Get Involved ›
Volunteer
Careers
Walk in counseling
Pay Bill
Forms
Contact Us
MENU
About Us
Our Mission
Our Story
Leadership
Partners
Publications
Get Involved
Contact Us
What We Do
In-Home Counseling
Outpatient Clinic
School-Based Health Centers
Early Care and Education
Education & Resources
Privacy Practices
Forms
News & Events
Press Releases
Agency News
Auxiliary News
Event Calendar
Photo Gallery
Get Involved
Calendar
Privacy Practices
Pay Bill
Forms
Contact Us
Donate
Give By Check
Give Online
Planned Giving
SBHC Vaccine Consent Spanish
SBHC Vaccine Consent - Spanish
Consentimiento para la Administración de Vacunas
Información de la persona que RECIBIRA LA (S) VACUNA (S)
Nombre
*
Nombre
Inicial del segundo nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Dirección
*
Calle
Ciudad
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Estado
Código postal
Nombre del Proveedor Primario
*
Vacunas que se administrara, marque todo lo que corresponda.
*
DTaP: difteria, tétanos, tos ferina
Tdap: Tétanos difteria, tos ferina
Td : Tétanos, difteria
MMRV : sarampión, paperas, rubeola varicela
MMR: sarampión, paperas, rubeola
Varicela
IPV: Polio
Hepatitis A
Hepatitis B
HPV-9: Virus del Papiloma Humano
Meningococo MCV
Serogrupo B Meningococo
Otro
Enumerar otras vacunas que se administrarán.
*
Consentimiento para Servicios
*
He leído o me han explicado la información incluida en la (s) Declaración (es) de información de vacunación para las vacunas seleccionadas arriba. He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas a mi entera satisfacción. Yo creo que entiendo los beneficios y los riesgos de las vacunas y solicito que me administren la dosis y / o la serie de la vacuna a mí o a la persona mencionada anteriormente para quien estoy autorizado a hacer esta solicitud. También doy permiso para que esta vacunación se informe al proveedor de atención primaria mencionado anteriormente.
Firma de la padre/guardián
*
fecha
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Donate Now