SBHC Vaccine Consent Spanish

Consentimiento para la Administración de Vacunas

Información de la persona que RECIBIRA LA (S) VACUNA (S)
Nombre*
Nombre Inicial del segundo nombre Apellido
Fecha de nacimiento*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Dirección*
Calle Ciudad Estado Código postal
Nombre del Proveedor Primario*
Vacunas que se administrara, marque todo lo que corresponda.*
- DTaP: difteria, tétanos, tos ferina
- Tdap: Tétanos difteria, tos ferina
- Td : Tétanos, difteria
- MMRV : sarampión, paperas, rubeola varicela
- MMR: sarampión, paperas, rubeola
- Varicela
- IPV: Polio
- Hepatitis A
- Hepatitis B
- HPV-9: Virus del Papiloma Humano
- Meningococo MCV
- Serogrupo B Meningococo
- Otro
Enumerar otras vacunas que se administrarán.*
Consentimiento para Servicios*
- He leído o me han explicado la información incluida en la (s) Declaración (es) de información de vacunación para las vacunas seleccionadas arriba. He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas a mi entera satisfacción. Yo creo que entiendo los beneficios y los riesgos de las vacunas y solicito que me administren la dosis y / o la serie de la vacuna a mí o a la persona mencionada anteriormente para quien estoy autorizado a hacer esta solicitud. También doy permiso para que esta vacunación se informe al proveedor de atención primaria mencionado anteriormente.
Firma de la padre/guardián*
fecha*
Date Format: MM slash DD slash YYYY

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