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Review of Systems – Spanish
Revisión del Cuestionario del Sistema
Nombre del Cliente
*
Fecha
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Desde la última cita, ha habido alguna:
Responda las siguiente preguntas antes de que su hijo vea al proveedor médico.
1. Aumento o pérdida de peso
*
Sí
No
2. Frio repentino o dolor de garganta
*
Sí
No
3. Dificultad para respirar
*
Sí
No
4. Corazón acelerado o cambios en los latidos del corazón
*
Sí
No
5. Cambio de apetito o problemas alimenticios
*
Sí
No
6. Estreñimiento / diarrea
*
Sí
No
7. Náusea / vómito
*
Sí
No
8. Postura anormal, movimientos o marcha
*
Sí
No
9. Reacciones alérgicas o erupciones cutáneas
*
Sí
No
10. Coloración amarillenta de los ojos, la piel o la boca
*
Sí
No
11. Sangrado o hematomas inusuales
*
Sí
No
12. Dolor de cabeza
*
Sí
No
13. Desmayos o mareos
*
Sí
No
14. Temblor
*
Sí
No
15. Uso de Nicotina/Tobaco
*
Sí
No
16. Abuso de medicamentos recetados o uso de alcohol/drogas ilícitas (ie..cocaína, marihuana)
*
Sí
No
17. Cafeína (ie: soda, café, té, bebidas energizantes)
*
Sí
No
18. Nuevos medicamentos, vitaminas, o suplementos (para incluir suplementos hormonales)
*
Sí
No
19. Nuevos problemas de salud o actualizaciones (física temprana, lesión deportivas, o enfermedad)
*
Sí
No
20. Cambios en el entorno del hogar (separación/divorcio, participación de DCF, mudanza)
*
Sí
No
21. Cambios en el ambiente escolar (separación/divorcio, participación de DCF, mudanza)
*
Sí
No
22. Cambios en el ambiente social (actualización 504/IEP, suspensión, nueva escuela)
*
Sí
No
23. ¿Algún otro problema que le gustaría discutir?
*
Sí
No
Otros problemas
*
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