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Consent to Flu Vaccination – Spanish
SBHC Flu Vaccine - Spanish
¡Obtenga su vacuna contra la influenza en la Agencia de Niños y Familias SBHC!
La vacuna contra la influenza 2020-21 ahora está disponible en línea para todos los estudiantes del Centro de Salud Escolar (SBHC). Los estudiantes deben estar inscritos en el SBHC para recibir la vacuna contra la gripe o recibir atención médica. Si tiene alguna pregunta, llame a la oficina del programa SBHC de Child & Family Agency: 860-437-4555.
¿Está su hijo en la escuela primaria o secundaria?
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Escuela primaria
Escuela Intermedia/Escuela Secundaria
El nombre del niño
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Nombre de pila
Apellido
Fecha de nacimiento
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Date Format: MM slash DD slash YYYY
Escuela
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Grado
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Salón principal
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Nombre del padre/tutor
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First
Last
Número de teléfono del padre / tutor
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Proveedor de atención médica
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Teléfono del proveedor de atención médica
*
Consentimiento de la vacuna
*
Quiero que la enfermera practicante de SBHC le dé a mi hijo la vacuna contra la influenza.
Haré que el consultorio del proveedor de atención médica de mi hijo administre la vacuna contra la influenza.
que mi hijo reciba la vacuna contra la influenza este año.
Me gustaría que mi hijo reciba:
*
la vacuna inyectable / inyectable (inactivada) contra la influenza
la vacuna contra la influenza (viva) en aerosol nasal
Quisiera estar presente
*
Sí
No
Contácteme una semana antes de que la vacuna sea administrada
*
Sí
No
Mi hijo:
*
(marque uno)
tiene seguro privado
tiene HUSKY / Medicaid
no tiene seguro
es nativo americano o nativo de Alaska
Ninguna de las anteriores
Preguntas de salud
¿Su hijo tiene asma o sibilancias en los últimos 12 meses?
*
Sí
No
¿Su hijo es alérgico a los huevos?
*
Sí
No
¿Ha tenido su hijo alguna vez el síndrome de Guillain-Barré?
*
Sí
No
¿Hay alguien en el hogar que tenga un sistema inmunológico deficiente?
*
Sí
No
¿Ha recibido su hijo alguna vez una vacuna contra la gripe?
*
Sí
No (Si su hijo tiene menos de 9 años y nunca se vacunó contra la influenza, Se necesitan 2 dosis con un mes de diferencia.)
¿Su hijo ha tenido alguna vez una mala reacción a la vacuna contra la gripe?
*
Sí
No
Reconocimiento
*
Haga clic aquí para revisar el declaración de Vacuna contra la influenza (gripe) (con virus vivos, intranasal
Haga clic aquí para revisar el declaración de Vacuna contra la influenza (gripe) (inactivada o recombinante)
“He leído o me han explicado la información sobre la vacuna contra la influenza de la Declaración de información sobre vacunas (VIS) adjunta. He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas a mi satisfacción. Creo que comprendo los beneficios y los riesgos de la vacuna contra la influenza y solicito que me la administren a mí oa la persona nombrada anteriormente por quien estoy autorizado a realizar esta solicitud.”
Firma del padre/tutor Fecha
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Fecha
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Date Format: MM slash DD slash YYYY
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