Autorizo el uso o divulgación de mi información de salud protegida por parte de Child & Family Agency como se especifica a continuación. Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento mediante un aviso por escrito firmado de dicha revocación a Child & Family Agency. Entiendo que una descripción de mi derecho a revocar mi autorización se establece en el Aviso de Prácticas de Privacidad de la Agencia de Niños y Familias.
Si no se especifica una fecha, esta versión vencerá un año después de la fecha de la firma. (Máximo 1 año, o 90 días después del alta, lo que ocurra primero )
Al firmar a continuación, entiendo y reconozco lo siguiente:
DECLARACIÓN SOBRE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
Registros psiquiátricos y comunicaciones
En el caso de que la información divulgada constituya una comunicación privilegiada entre psiquiatra y paciente: la confidencialidad de este registro se requiere según el Capítulo 889 de los Estatutos Generales de Connecticut. Este material no se transmitirá a nadie sin una autorización por escrito según lo dispuesto en los estatutos antes mencionados.
Registros de abuso de drogas y alcohol
En el caso de que la información divulgada esté protegida por la confidencialidad del HHS de las reglamentaciones de los registros de pacientes con abuso de drogas y alcohol: esta información se le ha revelado de los registros protegidos por las reglas federales de confidencialidad (42 CFR Parte 2). Las reglas federales le prohíben realizar cualquier divulgación adicional de esta información, a menos que el consentimiento por escrito de la persona a la que pertenece o la autorización adicional de 42 CFR Parte 2 permita expresamente dicha divulgación adicional. Una autorización general para la divulgación de información médica u otra La información NO es suficiente para este propósito. Las reglas federales restringen cualquier uso de la información para investigar o enjuiciar penalmente a cualquier paciente de abuso de alcohol o drogas.
Información relacionada con el VIH
En el caso de que la información divulgada constituya información confidencial relacionada con el VIH protegida por la ley de Connecticut: esta información se le ha revelado de registros cuya confidencialidad está protegida por la ley estatal. La ley estatal le prohíbe hacer cualquier divulgación adicional sin el consentimiento específico por escrito de la persona a la que pertenece, o según lo permita dicha ley. Una autorización general para la divulgación de información médica u otra información NO es suficiente para este propósito.
