Entiendo que:
Las personas que reciben servicios de Child and Family Agency of Southeastern Connecticut, Inc. o sus filiales tienen derecho a ciertos derechos y tienen ciertas responsabilidades.
Confidencialidad
Ninguna información sobre usted o su tratamiento será compartida con nadie fuera de la Agencia sin su permiso. Para brindar la mejor atención coordinada, el personal de CFA puede compartir información entre los programas de la agencia. Si hay más de un nombre de adulto en el registro de un caso, todos los adultos tendrían que dar permiso para que se comparta esa información.
El enfoque de la Agencia está en la salud mental y el bienestar del cliente; por lo tanto, no nos involucramos en disputas de custodia ni brindamos recomendaciones por escrito relacionadas con la custodia. La única excepción a esta política es el Tiempo de Reunificación y Terapia Familiar (RTFT), ya que este programa hace recomendaciones a DCF para las ubicaciones en su componente de Evaluación de Preparación.
Si la Agencia recibe una Citación de la corte, la Agencia debe cumplir con la ley estatal. El personal no se presenta en la corte a menos que sea citado.Si se le cita, la Agencia puede cobrar un mínimo de $ 1500.00 (por las primeras tres horas) por cada miembro del personal por cada comparecencia ante el tribunal.
Servicios
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Acuerdo de firma electrónica
Doy mi consentimiento para mí y para cualquier niño menor bajo mi custodia a Child and Family Agency of Southeastern Connecticut para recopilar una firma electrónica en documentos que incluyen, entre otros, tratamientos como evaluaciones, planes de tratamiento y actualizaciones de planes de tratamiento. Al firmar a continuación, acepto que mi firma electrónica es el equivalente de mi firma manual. Además, acepto que el uso de un teclado y un mouse para seleccionar un elemento y recopilar la firma electrónica constituye mi firma, aceptación y acuerdo como si realmente hubiera sido firmado por mí mismo. Además, acepto que cada uso de mi firma electrónica en la documentación de firma constituye mi acuerdo de estar sujeto a los términos y condiciones del Acuerdo de firma electrónica tal como existe en la fecha de mi firma electrónica.
Revocación de firma electrónica
Entiendo que tengo derecho a retirar mi consentimiento para firmar documentos electrónicamente. La retirada del consentimiento se puede completar hablando con el personal de mi Agencia de Niños y Familia en persona o por teléfono.
Telesalud permite a los médicos / profesionales de CFA diagnosticar / evaluar, consultar, tratar, educar y administrar mi atención mediante audio interactivo, video o comunicación de datos. Doy mi consentimiento para participar en psicoterapia psiquiátrica evaluación y gestión de medicamentos por teléfono o internet (en lo sucesivo, Telehealth) con mis proveedores de CFA:
Entiendo que tengo los siguientes derechos bajo este acuerdo:
He leído y entiendo la información proporcionada anteriormente. Tengo derecho a hablar sobre esta información con mi médico y a responder satisfactoriamente cualquier pregunta que pueda tener sobre mi tratamiento.
Entiendo que puedo retirar mi consentimiento para las comunicaciones de Telehealth en cualquier momento verbalmente y por escrito.
Puede recibir una copia de este formulario completado en un correo electrónico.
Tenga en cuenta que este formulario contiene nombres, fechas de nacimiento y números de póliza. Esta información se considera información de salud protegida y le pertenece a usted. El correo electrónico no es un método seguro para recibir esta información.
Solo solicite este formulario completo si comprende el riesgo asociado con el correo electrónico.
Puede solicitar este formulario completo en cualquier momento comunicándose con la Agencia de Niños y Familias. Vea nuestra información de contacto en nuestro sitio web.