Telehealth online consent form Spanish

  • CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TELESALUD

    La telesalud permite los practicantes y terapeutas de CFA a diagnosticar/evaluar, consultar, tratar, educar, y manejar mi tratamiento usando audio interactivo, video, o comunicación de data. Por lo presente, doy mi consentimiento para participar en psicoterapia, evolución psiquiátrica, y manejo de medicamentos por teléfono o internet (en lo sucesivo, Telesalud) con mis proveedores de CFA:

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  • Esta forma es un anexo al formulario de Derechos y Responsabilidades del Cliente firmado en el momento de admisión y esos derechos y responsabilidades permanecen vigentes.

    Entiendo que tengo los siguientes derechos bajo este acuerdo:

    1. Tengo derecho a la confidencialidad con Telesalud bajo las mismas leyes que protegen la confidencialidad de mi información medica para psicoterapia en persona y citas de evaluación/manejo de medicamentos. Cualquier información divulgada por mi durante el curso de tratamiento, por lo tanto, es generalmente confidencial.
    2. Existen, por ley, excepciones a la confidencialidad, incluyendo los informes obligatorios de abuso de menores, adultos mayores, y adultos dependientes y cualquier amenaza de violencia que pueda hacer hacia una persona razonablemente identificable. También entiendo que si estoy en una condición mental o emocional que puede ser un peligro para mi o para otros, mi terapeuta tiene derecho a romper la confidencialidad para evitar el peligro amenazado. Además, entiendo que compartir cualquier imagen o información de la interacción de telesalud con otras entidades no se realizara sin mi consentimiento por escrito. Estoy de acuerdo en no grabar o distribuir mis sesiones de terapia de Telesalud.
    3. Además, entiendo que existen riesgos únicos y específicos a la Telesalud, que incluyen, entre otros, la posibilidad de que nuestras citas de telesalud puedan verse trastornadas o distorsionadas por fallas técnicas o podrían ser interrumpidas.
    4. Usted o su(s) proveedor(es) de CFA pueden determinar que se requiere un nivel de atención mas alto que la Telesalud para satisfacer sus necesidades de tratamiento únicas, en cuyo momento se hará un referido al proveedor apropiado.
    5. Negarse a participar en Telesalud si no hay otro tipo de servicio disponible debido al cierre de la oficina, dará como resultado un referido a un servicio en un nivel mas intenso.

    He leído y entiendo la información presentada arriba. Tengo derecho a discutir esta información con mi proveedor de CFA y a tener preguntas respondidas a mi satisfacción.

    Entiendo que puedo retirar mi consentimiento, verbalmente o por escrito, para las comunicaciones de Telesalud a cualquier momento.

    Mi firma abajo indica que he leído este acuerdo y acepto sus términos.

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