Autorizo a que mi hijo reciba/a recibir yo mismo servicios sanitarios de rutina en el Centro de Salud Escolar. Se facturará a todos los seguros en el momento de la visita. No habrá costos pagados por el paciente en los servicios médicos prestados en la escuela. A nadie se le negará los servicios por no poder pagar.
AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y PAGO Autorizo la divulgación de cualquier información médica o conductual necesaria para procesar mi reclamación. También autorizo el pago de los beneficios médicos a la Agencia de Niños y Familia, por los servicios proporcionados.
CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Reconozco y acepto que he leído y comprendo este consentimiento y que he recibido la Notificación de Prácticas de Privacidad de la Agencia de Niños y Familia (CFA, por sus siglas en inglés), vigentes. Comprendo que la información referente a cómo la CFA utilizará y divulgará mi información se encuentra en la Notificación de la Prácticas de Privacidad de la CFA. Comprendo que mi consentimiento es efectivo mientras la CFA retenga mi información médica protegida.
AUTORIZACIÓN PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD O EDUCATIVA Autorizo a que la Agencia de Niños y Familia (CFA) intercambie información con el proveedor médico de mi hijo, su enfermera escolar y el personal escolar clave, según sea necesario, para atender de forma efectiva a mi hijo.
También certifico que la información de salud suministrada es precisa, hasta donde tengo conocimiento, y comprendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para la salud del paciente. Notificaré al Centro de Salud Escolar de cualquier cambio en la información médica.
