Evaluación del Historial de TraumaNombre del cliente* Nombre Appellido Fecha de nacimento del cliente* MM slash DD slash YYYY Fecha* MM slash DD slash YYYY Instrucciones: Pregunte cuántas veces sucedió cada una de las siguientes situaciones. Después pregúntele al niño/a cuánto le afecto esa situación cn ese momento y cuánto Ie está atèctando ahora. ¿Cuántas veces te ha pasado esto?¿Alguna vez…?1. ¿Has visto o has estado envuelto en un accidente muy serio?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 2. ¿Has tenido algún conocido gravemente herido o enfermo al bordo de la muerte?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 3. ¿Has conocido a alguien que haya muerto?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 4. ¿Has estado tan gravemente enfermo/a que el médico o tú mismo pensaste que ibas a morir?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 5. ¿Has sido separado inesperadamente de las personas de quienes dependes para recibir afecto y seguridad por varios días?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 6. ¿Has tenido a alguien cercano que ha tratado de hacerse daño o suicidarse?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 7. ¿Has sido amenazado de ó recibido algún daño fisico?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 8. ¿Has sido víctima de robo ó has visto presenciado un robo?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 9. ¿Alguien ha ü-atado de secuestrarte?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 10. ¿Has visto o estado en un tornado, terremoto, huracán ó incendio?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 11. ¿Has sido atacado por un perro ó algún otro animal?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 12. ¿Has visto o escuchado personas peleando fisicamente o amenazándose de hacerse daño?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 13. ¿Has visto ó escuchado a alguien disparar un arma de fuego, usar un puñal, ó usar otra arma'?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 14. ¿Has visto a un miembro de la familia ser arrestado ó has visto a algún familiar en la cárcel?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 15. ¿Has vivido algún periodo de tu vida cuando no has recibido cuidados básicos apropiados? (comida, ropa ó lugar para vivir)* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 16. ¿Has sido forzado a ver ó hacer algo sexual?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 17. ¿Has visto, oído a otra persona ser forzado a hacer algo sexual?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 18. ¿Has visto gente usando drogas? (fumando, oliendo o inyectándose)* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 19. ¿Has presenciado alguna otra situación amenazante o algo que te hizo pensar que alguien podría resultar herido ó muelto?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces Describe*La peor vez que esto sucedió ¿cuánto te afecto?1. ¿Has visto o has estado envuelto en un accidente muy serio?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 2. ¿Has tenido algún conocido gravemente herido o enfermo al bordo de la muerte?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 3. ¿Has conocido a alguien que haya muerto?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 4. ¿Has estado tan gravemente enfermo/a que el médico o tú mismo pensaste que ibas a morir?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 5. ¿Has sido separado inesperadamente de las personas de quienes dependes para recibir afecto y seguridad por varios días?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 6. ¿Has tenido a alguien cercano que ha tratado de hacerse daño o suicidarse?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 7. ¿Has sido amenazado de ó recibido a algún daño físico?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 8. ¿Has sido victima de robo ó has visto presenciado un robo?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 9. ¿Alguien ha tratado de secuestrarte?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 10. ¿Has visto o estado en un tornado, terremoto, huracán ó un incendio?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 11. ¿Has sido atacado por un perro ó algún otro animal?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 12. ¿Has visto ó escuchado personas peleando físicamente o amenazándose de hacerse daño?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 13. ¿Has visto ó escuchado a alguien disparar un arma de fuego, usar un puñal, ó usar otra arma?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 14. ¿Has visto a un miembro de la familia ser arrestado ó has visto algún familiar en la cárcel?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 15. ¿Has vivido algún periodo de tu vida cuando no has recibido cuidados básicos apropiados? (comida, ropa ó lugar para vivir)* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 16. ¿Has sido forzado a ver ó a hacer algo sexual?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 17. ¿Has visto, oído a otra persona ser forzado a hacer algo sexual?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 18. ¿Has visto gente usando drogas? (fumando, oliendo o inyectándose)* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 19. ¿Has presenciado alguna otra situación amenazante o algo te hizo pensar que alguien podería resultar herido ó muerto?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente Describe*¿Cuánto te afecta esto aún?1. ¿Has visto o has estado envuelto en un accidente muy serio?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 2. ¿Has tenido algún conocido gravemente herido o enfermo al bordo de la muerte?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 3. ¿Has conocido a alguien que haya muerto?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 4. ¿Has estado tan gravemente enfermo/a que el médico o tú mismo pensaste que ibas a morir?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 5. ¿Has sido separado inesperadamente de las personas de quienes dependes para recibir afecto y seguridad por varios días?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 6. ¿Has tenido a alguien cercano que ha tratado de hacerse daño o suicidarse?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 7. ¿Has sido amenazado de ó recibido a algún daño físico?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 8. ¿Has sido victima de robo ó has visto presenciado un robo?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 9. ¿Alguien ha tratado de secuestrarte?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 10. ¿Has visto o estado en un tornado, terremoto, huracán ó un incendio?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 11. ¿Has sido atacado por un perro ó algún otro animal?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 12. ¿Has visto ó escuchado personas peleando físicamente o amenazándose de hacerse daño?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 13. ¿Has visto ó escuchado a alguien disparar un arma de fuego, usar un puñal, ó usar otra arma?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 14. ¿Has visto a un miembro de la familia ser arrestado ó has visto algún familiar en la cárcel?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 15. ¿Has vivido algún periodo de tu vida cuando no has recibido cuidados básicos apropiados? (comida, ropa ó lugar para vivir)* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 16. ¿Has sido forzado a ver ó a hacer algo sexual?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 17. ¿Has visto, oído a otra persona ser forzado a hacer algo sexual?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 18. ¿Has visto gente usando drogas? (fumando, oliendo o inyectándose)* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 19. ¿Has presenciado alguna otra situación amenazante o algo te hizo pensar que alguien podería resultar herido ó muerto?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente Describe*20. ¿Cuál de las situaciones le causa mayor molestia AHORA? ¿Hace cuánto tiempo ocurrio?* Haga clic en ENVIAR cuando termine
