Trauma History Screen – Caregiver – Spanish 20210505 Evaluación del Historial de TraumaNombre del cliente* Nombre Appellido Fecha de nacimento del cliente* MM slash DD slash YYYY Fecha* MM slash DD slash YYYY Instrucciones: Pregunte cuántas veces cada una de las siguientes situaciones le sucedió a su hijo/a. Después cuánto le afecto al niño/a esa situación en ese momento y cuánto le está afectando ahora. ¿Cuantas veces esto pasa?¿Alguna vez sua niño/a…?1. ¿Ha visto o ha estado envuelto en un accidente muy serio?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 2. ¿Ha tenido algún conocido gravemente herido o enfermo al bordo de la muerte?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 3. ¿Ha conocido a alguien que haya muerto?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 4. ¿Ha estado tan gravemente enfermo/a que el médico o usted llegó a pensar que iba a morir?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 5. ¿Ha sido separado inesperadamente de las personas de quienes depende para recibir afecto y seguridad por varios días?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 6. ¿Ha tenido a alguien cercano que ha tratado de hacerse daño o suicidarse?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 7. ¿Ha sido amenazado de ó recibido a algún daño físico?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 8. ¿Ha sido victima de robo ó ha presenciado un robo?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 9. ¿Ha sido secuestrado por alguien?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 10. ¿Ha visto o estado en un tornado, terremoto, huracán ó un incendio?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 11. ¿Ha sido atacado por un perro ó algún otro animal?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 12. ¿Ha visto o escuchado gente peleando físicamente o amenazándose con hacerse daño?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 13. ¿Ha visto ó escuchado a alguien disparar un arma de fuego, usar un puñal, ó usar otra arma?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 14. ¿Ha visto a un miembro de la familia ser arrestado ó en la cárcel?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 15. ¿Ha vivido algún periodo de sua vida cuando no ha recibido cuidados básicos apropiados? (comida, ropa, ó un lugar para vivir)* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 16. ¿Ha sido forzado a ver ó a hacer algo sexual?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 17. ¿Ha visto, oído a otra persona ser forzado a hacer algo sexual?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 18. ¿Ha visto gente usando drogas? (fumando, oliendo o inyectándose)* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces 19. ¿Ha presenciado alguna situación amenazante donde el/ella pensó que alguien podería resultar herido ó muerto?* Nunca Una vez 2-3 veces 4-10 veces 10+ veces Describe*¿Cuanto le afectó a el/ella la peor vez que esto sucedió?1. ¿Ha visto o ha estado envuelto en un accidente muy serio?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 2. ¿Ha tenido algún conocido gravemente herido o enfermo al bordo de la muerte?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 3. ¿Ha conocido a alguien que haya muerto?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 4. ¿Ha estado tan gravemente enfermo/a que el médico o usted llegó a pensar que iba a morir?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 5. ¿Ha sido separado inesperadamente de las personas de quienes depende para recibir afecto y seguridad por varios días?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 6. ¿Ha tenido a alguien cercano que ha tratado de hacerse daño o suicidarse?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 7. ¿Ha sido amenazado de ó recibido a algún daño físico?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 8. ¿Ha sido victima de robo ó ha presenciado un robo?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 9. ¿Ha sido secuestrado por alguien?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 10. ¿Ha visto o estado en un tornado, terremoto, huracán ó un incendio?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 11. ¿Ha sido atacado por un perro ó algún otro animal?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 12. ¿Ha visto o escuchado gente peleando físicamente o amenazándose con hacerse daño?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 13. ¿Ha visto ó escuchado a alguien disparar un arma de fuego, usar un puñal, ó usar otra arma?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 14. ¿Ha visto a un miembro de la familia ser arrestado ó en la cárcel?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 15. ¿Ha vivido algún periodo de sua vida cuando no ha recibido cuidados básicos apropiados? (comida, ropa, ó un lugar para vivir)* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 16. ¿Ha sido forzado a ver ó a hacer algo sexual?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 17. ¿Ha visto, oído a otra persona ser forzado a hacer algo sexual?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 18. ¿Ha visto gente usando drogas? (fumando, oliendo o inyectándose)* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 19. ¿Ha presenciado alguna situación amenazante donde el/ella pensó que alguien podería resultar herido ó muerto?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente Describe*¿Cuánto le molesta esta situación su hijo/a ahora?1. ¿Ha visto o ha estado envuelto en un accidente muy serio?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 2. ¿Ha tenido algún conocido gravemente herido o enfermo al bordo de la muerte?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 3. ¿Ha conocido a alguien que haya muerto?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 4. ¿Ha estado tan gravemente enfermo/a que el médico o usted llegó a pensar que iba a morir?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 5. ¿Ha sido separado inesperadamente de las personas de quienes depende para recibir afecto y seguridad por varios días?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 6. ¿Ha tenido a alguien cercano que ha tratado de hacerse daño o suicidarse?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 7. ¿Ha sido amenazado de ó recibido a algún daño físico?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 8. ¿Ha sido victima de robo ó ha presenciado un robo?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 9. ¿Ha sido secuestrado por alguien?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 10. ¿Ha visto o estado en un tornado, terremoto, huracán ó un incendio?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 11. ¿Ha sido atacado por un perro ó algún otro animal?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 12. ¿Ha visto o escuchado gente peleando físicamente o amenazándose con hacerse daño?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 13. ¿Ha visto ó escuchado a alguien disparar un arma de fuego, usar un puñal, ó usar otra arma?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 14. ¿Ha visto a un miembro de la familia ser arrestado ó en la cárcel?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 15. ¿Ha vivido algún periodo de sua vida cuando no ha recibido cuidados básicos apropiados? (comida, ropa, ó un lugar para vivir)* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 16. ¿Ha sido forzado a ver ó a hacer algo sexual?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 17. ¿Ha visto, oído a otra persona ser forzado a hacer algo sexual?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 18. ¿Ha visto gente usando drogas? (fumando, oliendo o inyectándose)* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente 19. ¿Ha presenciado alguna situación amenazante donde el/ella pensó que alguien podería resultar herido ó muerto?* Nada Muy Poco Moderadamente Mucho Extremadamente Describe*20. ¿Cuál de las situaciones le causa mayor molestia AHORA? ¿Hace cuánto tiempo ocurrio?* Haga clic en ENVIAR cuando termine
