SBHC Registro Español (rev 20220829) Step 1 of 8 12% INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTENombre legal completo: (de la persona que recibirá los servicios)* Nombre Apellido Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Dirección* Dirección Núm. de apartamento Ciduad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Sexo asignado al nacer:* Masculino Femenino Otro Otro: opcional Origen étnico (casilla de verificación)* Hispano No hispano Lenguaje primario* Raza (casilla de verificación)* Desconocida Indígena estadounidense Islas del Pacífico Nativo de Alaska Negro AsiaAsiático Blanco Otro ¿El estudiante califica para almuerzo gratis/ de costo reducido?* SÍ NO Escuela a la que asiste el estudiante* Grado* INFORMACIÓN DEL SEGUROCobertura* Husky/Medicaid Política del seguro privado No tiene seguro Medicaid ID #* Nombre del titular de la póliza* Nombre Appelido Fecha de nacimiento del titular de la póliza MM slash DD slash YYYY Seguro médico primario* Número de identificación* Número de grupo* Dirección del seguro* Dirección Línea 2 Ciduad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Número de teléfono del seguro (cara posterior de la tarjeta) ¿Existe un seguro secundario?* Sí No Nombre del titular de la póliza* Nombre Apellido Fecha de nacimiento del titular de la póliza* MM slash DD slash YYYY Seguro médico secundario* Número identificación/ número de miembro Número de grupo Dirección del seguro* Dirección Línea 2 Ciduad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Número de teléfono del seguro (cara posterior de la tarjeta) INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTORNombre del Padre/Tutor* Nombre Apellido Relación con el estudiante* Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Dirección Dirección Núm. de apartamento Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Accedo a que me dejen mensajes de voz en mi* Teléfono de habitación Teléfono celular Teléfono de trabajo Teléfono de habitaciónTeléfono celularTeléfono de trabajoDirección de correo electrónico del padre/tutor entre el correo electrónico confirme el correo electrónico Teléfono celular del estudianteDirección de correo electrónico del estudiante Nombre del médico de atención primaria* Nombre del dentista* SEGUNDO CONTACTO DE EMERGENCIANombre del contacto de emergencia Nombre Apellido Relación con el estudiante Número de teléfono HISTORIA MÉDICAFecha del último examen físico MM slash DD slash YYYY ¿El paciente tiene alguna condición médica?* SÍ NO Explique* ¿Toma el paciente algún medicamento (incluidos inhaladores o vitaminas)?* SÍ NO Lista:* ¿Alguna vez el paciente ha sido hospitalizado durante la noche?* SÍ NO Explique* ¿El paciente ha tenido alguna cirugía en el pasado?* SÍ NO Explique* ¿Ha tenido el paciente una limpieza dental en los últimos 6-12* SÍ NO Aproximadamente día de la última limpieza dental (MES, AÑO)* MM slash DD slash YYYY ¿Alguien fuma en la casa?* SÍ NO ¿El paciente fuma, usa cigarros electrónicos o mastica tabaco?* SÍ NO ¿Alguna otra inquietud sobre la salud o el peso de su hijo?* SÍ NO Explique* PROBLEMAS DELPASADO Y PRESENTE¿Tuvo o tiene el paciente alguno de estos PROBLEMAS? Anemia/Trastornos de la sangre Asma Autismo Defectos de nacimiento (corazón, pulmones, cerebro, etc.) Cáncer/Leucemia Diabetes / endocrina / Autoinmune Problemas digestivos/Diarrea/Estreñimiento Dolores de cabeza/ migrañas Problemas de aprendizaje Alergias estacionales Soplo cardiaco Problemas de la piel (eczema, acné, etc.) Convulsiones Sobrepeso u Obesidad Otros Escriba cualquier otro problema* ANTECEDENTES FAMILIARES: tenga en cuenta la relación con el paciente: Anemia/trastornos de la sangre* SÍ No TDA/TDAH* SÍ No Asma* SÍ No Cáncer/Leucemia* SÍ No Diabetes / endocrina / Autoinmune SÍ No Dolores de cabeza/migrañas* SÍ No Sobrepeso u Obesidad* SÍ No Problemas de la piel (eccemas, acné, etc.)* SÍ No Problemas de salud mental* SÍ No Convulsiones* SÍ No Enfermedad cardíaca* SÍ No Hipertensión* SÍ No Uso de sustancias* SÍ No Consumo de tabaco* SÍ No Otro: ALERGIAS¿Algún alimento? (incluida la intolerancia a la lactosa)* SÍ NO Comentario:* ¿A algún medicamento? (incluyendo medicamentos sin prescripción o antibióticos)* SÍ NO Comentario:* ¿Tiene el paciente un Epi-Pen (o receta similar) en la escuela?* SÍ NO Comentario:* Otro: SALUD DEL COMPORTAMIENTO¿Ha tenido el estudiante alguna vez servicios de consejería?* SÍ NO ¿Con quien?* Con CFA Con otra Donde / con quien?* ¿Está el estudiante actualmente en servicios de consejería?* SÍ NO ¿Con quien?* Con CFA Con otra Donde / con quien?* Si está interesado en los servicios de salud mental con Child & Family Agency, llámenos al 860-437-4550.¿Ha tenido alguna vez el paciente alguno de los siguientes: Cambios familiares Problemas escolares Estrés social/por los compañeros Ansiedad Dificultades del aprendizaje Problemas de ira Dificultades de atención Tristeza y/o cambios de humor Absentismo/evasión escolar Pérdida/crisis reciente RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTOAl firmar a continuación, entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento: Doy permiso para que mi hijo/yo obtenga servicios de salud de rutina en el Centro de salud escolar. Todos los seguros serán facturados en el momento de la visita. Sin gastos de bolsillo por servicios médicos prestados en la escuela. A nadie se le negarán los servicios debido a la incapacidad de pago. Las visitas anuales de evaluación de bienestar pueden completarse para evaluar un estilo de vida saludable. Los padres/tutores serán notificados antes de las visitas de evaluación. Marque la casilla para optar por NO AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y PAGO Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de salud conductual necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a Child & Family Agency por los servicios prestados. CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento y he recibido el Aviso de prácticas de privacidad de CFA actualmente en vigor. Entiendo que la información sobre cómo CFA usará y divulgará mi información se puede encontrar en el Aviso de prácticas de privacidad de CFA. Entiendo que mi consentimiento es efectivo mientras CFA mantenga mi información de salud protegida. AUTORIZACIÓN PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD O EDUCATIVA Doy permiso para permitir que la Agencia de Niños y Familias (CFA) intercambie información según sea necesario con el proveedor médico de mi hijo, la enfermera de la escuela y el personal clave de la escuela para poder cuidar a mi hijo de manera efectiva. Entiendo que los proveedores médicos y de salud mental de SBHC pueden comunicarse entre sí sobre la atención de mi hijo, si así se indica. También certifico que la información de salud proporcionada es precisa según mi leal saber y entender y entiendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para la salud del paciente. Notificaré al Centro de Salud Escolar de cualquier cambio en la información médica. Marque la casilla si no desea participar en las visitas de detección de evaluación de riesgos No quiere participar Firma del padre/Tutor legal/Representante personal (o estudiante si es mayor de 18 años)* Fecha* MM slash DD slash YYYY Al firmar arriba, entiendo que esta autorización es válida hasta que la revoque. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante la presentación de un aviso por escrito del retiro de mi consentimiento. Entiendo que mi hijo seguirá inscrito en un CFA SBHC siempre que el niño esté inscrito en una escuela que tenga un CFA SBHC, aunque se solicitarán actualizaciones anuales. Reconozco que los registros de salud, si los recibe el distrito escolar, pueden no estar protegidos por la regla de privacidad de HIPAA, pero se convertirán en registros educativos protegidos por la Ley de Privacidad y Derechos Educativos de la Familia.
