"*" indicates required fields Step 1 of 6 16% Toda la información en este registro debe estar fechada y firmada antes de que su hijo pueda recibir servicios de los Centros de Salud Escolar (SBHC) en Child and Family Agency of Southeastern Connecticut, Inc. (CFA). Si el estudiante es mayor de 18 años, puede firmar su propio formulario de permiso. La información sobre raza u origen étnico es requerida por el Estado y se utilizara solo con fines estadísticos.INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTENombre legal completo (de la persona que recibirá los servicios)* Primer nombre Apellido Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Grado del estudiante* Escuela a la que asiste la persona que recibe servicios (marque la casilla al lado de la escuela) :* Bennie Dover Jackson Middle School (New London) Catherine Kolnaski STEAM Magnet School (Groton) C.B. Jennings International Elementary Magnet School (New London) Dr. Charles G. Barnum School (Groton) Ella T. Grasso Technical School (Groton) Fitch High School (Groton) The Friendship School (Waterford) Gales Ferry School/Juliet W. Long School (Gales Ferry/Ledyard) Gallup Hill School (Ledyard) Groton Middle School (Groton) Harbor Elementary School (New London) Ledyard High School (Ledyard) Ledyard Middle School (Gales Ferry/Ledyard) Mystic River Magnet School (Groton) Nathan Hale Arts Magnet School (New London) New London High School (New London) Northeast Academy (Groton) Regional Multicultural Magnet School (New London) Stonington High School (Pawcatuck) Stonington Middle School (Stonington) Thames River Magnet School (Groton) West Vine Elementary School (Pawcatuck) Winthrop STEM Magnet Elementary School (New London) Dirección* Dirección Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal Sexo asignado al nacer* Masculino Femenino Otro Etnia* Hispano No Hispano Identidad de género Masculino Femenino Transgénero Masculin Transgénero Femenin No binario Otro/prefiero no responder Idioma hablado en casa:* Raza* Desconocido Indio Americano Isleño del Pacifico Nativo de Alaska Negro Asiático Blanco Otro PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA DEL ESTUDIANTEEl Centro de Salud Basado en La Escuela no reemplaza a su proveedor de atención primaria comunitaria. Si no tiene un proveedor de atención primaria, el Centro de Salud Basado en la Escuelale ayudará con una remisión a un hogar médico de atención primaria.Nombre del proveedor de atención primaria del estudiante (si no tiene ninguno, escriba “ninguno”)* Student's Dentist's Name (if none, please write “none”)* HISTORIAL MÉDICOFecha del último examen físico MM slash DD slash YYYY ¿El cliente tiene alguna condición de salud médica y/o conductual?* Sí No En caso afirmativo, especifique aquí* ¿El cliente toma algún medicamento (incluido el de venta libre/sin receta)?* Sí No En caso afirmativo, especifique aquí* ¿El cliente tiene alguna alergia?* Sí No En caso afirmativo, especifique aquí: (alimentos, medicamentos, látex, etc.):* ¿Cómo son las reacciones alérgicas ?* ¿El paciente tiene un Epi-Pen (o una receta similar) en la escuela?* ¿El cliente ha sido hospitalizado alguna vez durante la noche?* Sí No ¿El cliente ha tenido alguna cirugía en el pasado?* Sí No ACUERDO PARA RECIBIR SERVICIOS* Soy el tutor legal de un menor, que está recibiendo servicios. Tengo la autoridad para tomar decisiones sobre el tratamiento. Estoy recibiendo servicios y tengo más de 18 años. Por la presente estoy de acuerdo y acepto participar en el tratamiento. INFORMACION DEL PADRE/TUTOR LEGALNombre* Primer Apellido Relación con el estudiante* Padre Tutor legal Define* Dirección (si es diferente de la anterior) Dirección Dirección línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal Segundo Contacto de Emergencia Primer nombre Apellido número de teléfono de contacto de emergencia ACUERDO DE COMUNICACIÓNEstoy de acuerdo con las comunicaciones relativas a la atención en los siguientes formularios (marque todo lo que corresponda)* Teléfono de casa (introduzca el numero si lo eligió) Teléfono móvil (introduzca el numero si lo eligió) Teléfono del trabajo (introduzca el numero si lo eligió) Se puede dejar mensajes de texto. Se puede dejar mensajes de voz. Teléfono de casa*Teléfono móvil*Teléfono del trabajo*Correo electrónico del padre y/o tutor Número de teléfono del padre y/o tutorCorreo electrónico del padre y/o tutor* Número de teléfono del padre y/o tutor*Correo electrónico del estudiante Teléfono móvil del estudianteCorreo electrónico del estudiante (si tiene más de 12 años) INFORMACIÓN DEL SEGUROTodos los seguros se facturarán en el momento de la visita. No hay gastos del bolsillo por servicios médicos presentados en la escuela. A nadie se le negaran los servicios debido a la imposibilidad de pagar. Por favor, proporcione una copia de la tarjeta del seguro. Si su hijo no tiene seguro, llame al 1-877-CT-HUSKY.¿ El estudiante tiene seguro de Medicaid/HUSKY? En caso afirmativo, rellene la siguiente información.* Sí No Medicaid #* Nombre del estudiante en la tarjeta:* ¿El estudiante tiene seguro privado/comercial? En caso afirmativo, rellene la siguiente información.* Sí No Nombre del titular de la póliza* Primer Nombre Apellido Fecha de Nacimiento del titular de póliza* MM slash DD slash YYYY Nombre del seguro médico* ID de miembro #* Número de grupo Número de teléfono del seguro privado/comercial (En la parte de atrás de la tarjeta)Empleador del titular de póliza Dirección (si es diferente de la anterior) Dirección Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal ¿Hay un seguro secundario?* Sí No Nombre del titular de póliza secundaria* Primer nombre Apellido Fecha de nacimiento del titular de la póliza* MM slash DD slash YYYY Seguro secundario* ID de miembro secundario #* Número de grupo secundario Dirección (si es diferente de la anterior) Dirección Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal Número de teléfono del seguro secundario (En la parte de atrás de la tarjeta)* RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTOAl firmar a continuación, entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento Doy permiso para que mi hijo/yo (<18 años) obtenga servicios de salud de rutina en el Centro de Salud Escolar. DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de salud conductual necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a Child and Family of Southeastern Connecticut, Inc. (CFA) por los servicios prestados. CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Entiendo y reconozco que he leído y comprendo este consentimiento y que he recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad de CFA actualmente en vigor. www.childandfamilyagency.org/privacy-practices-spanish/ Entiendo que la información sobre cómo CFA usará y divulgará mi información se puede encontrar en el Aviso de Prácticas de Privacidad de CFA. https://www.childandfamilyagency.org/privacy-practices-spanish/ Entiendo que mi consentimiento es efectivo mientras CFA mantenga mi información de salud protegida. AUTORIZACIÓN PARA INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD Y EDUCACIÓN Doy permiso para permitir que CFA intercambie información según sea necesario con el proveedor de atención primaria del cliente, la enfermera escolar y el personal clave de la escuela para cuidar de manera efectiva a mi hijo. Entiendo que los proveedores médicos y de salud conductual de SBHC pueden comunicarse entre sí sobre la atención del cliente. También certifico que la información de salud proporcionada es precisa según mi leal saber y entender y entiendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para la salud del cliente. Notificaré al SBHC de cualquier cambio. Los exámenes de evaluación de riesgos anuales apropiados para la edad se completan con los estudiantes inscritos en el SBHC como parte de las mejores prácticas en la atención pediátrica. Ofrecemos una "exclusión voluntaria" de esta iniciativa para exámenes universales, si así lo indica el estudiante/padre/tutor legal en la inscripción anual. Optar por no Procedimientos de quejas de la agenciaUna copia del Procedimiento de quejas está disponible a pedido y en línea.* Procedimientos de quejas de la agencia Reconozco los Procedimientos de quejas de CFA y donde encontrarlos. Firma del Padre/Tutor Legal/Representante Personal (o Estudiante si es mayor de 18 años):* Nombre Impreso Primer nombre Apellido Fecha* MM slash DD slash YYYY Al firmar arriba, entiendo que esta autorización es válida hasta que la revoque. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante la presentación de un aviso por escrito del retiro de mi consentimiento. Entiendo que mi hijo seguirá inscrito en un CFA SBHC siempre cuando el niño esté inscrito en una escuela que tenga un CFA SBHC, aunque se solicitarán actualizaciones anuales. Reconozco que los registros de salud, si los recibe el distrito escolar, pueden no estar protegidos por la regla de privacidad de HIPAA, pero se convertirán en registros educativos protegidos por la Ley de Derechos Educativos y Privacidad Familiar (FERPA). AUTORIZACIÓN PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN MÉDICA (HIE)El sistema The HIE es un sistema informático seguro que reúne su información de salud protegida de diferentes lugares de atención médica en un registro de salud electrónico a nivel nacional. La red del sistema HIE brinda a los practicantes profesionales participantes acceso a información médica y de salud conductual pasada y presente para tomar mejores decisiones y coordinar mejor la atención entre sus equipos de atención. El sistema HIE se toma muy en serio su privacidad y seguridad. El sistema HIE no almacena ninguno de sus datos de salud/clínicos y utiliza encriptación de extremo a extremo para ayudar a garantizar que sus datos estén seguros al enviarlos. Solo aquellos involucrados en su atención pueden ver su información.Nombre del Estudiante* Primer nombre Apellido Fecha de Nacimiento del Estudiante* MM slash DD slash YYYY El Estado de Connecticut participa en el Intercambio de Información de Salud, lo que significa que la información de salud médica (por ejemplo, inmunizaciones, medicamentos, exámenes físicos, etc.) se comparte con otros proveedores médicos a menos que se reciba una exclusión específica.¿Desea optar que no se envíe información médica a otros proveedores de salud médica?* Sí No Además, la información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) confidencial está “sujeta a requisitos de confidencialidad más estrictos de conformidad con todas las leyes federales y estatales y sus enmiendas ocasionales (por ejemplo, registros de VIH, abuso de sustancias y salud mental)”.Los pacientes deben autorizar específicamente la divulgación de PHI sensible.¿Desea optar que no se envié PHI confidencial (p. ej., registros de VIH, abuso de sustancias y salud mental) a otros proveedores?* Sí No Al firmar abajo, entiendo y reconozco lo siguiente: Mi información médica confidencial estará disponible para los proveedores que utilizan el sistema HIE. Entiendo que negarme a firmar este formulario de autorización no afectará mi derecho a obtener servicios presentes y futuros. También entiendo que puedo optar por no participar en HIE notificando a CFA del destinatario designado por escrito. Firma electrónica de la persona que autoriza el intercambio de información de salud* Relación con el estudiante (si tiene menos de 18 años): Fecha de hoy* MM slash DD slash YYYY
