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Child and Family Agency

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Forms – SBHC Registration Spanish


SBHC Registro Español (rev 20221003)

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12%
  • INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

  • MM slash DD slash YYYY
  • INFORMACIÓN DEL SEGURO

  • MM slash DD slash YYYY
  • MM slash DD slash YYYY
  • INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR

  • MM slash DD slash YYYY
  • SEGUNDO CONTACTO DE EMERGENCIA

  • HISTORIA MÉDICA

  • MM slash DD slash YYYY
  • MM slash DD slash YYYY
  • PROBLEMAS DELPASADO Y PRESENTE

  • ANTECEDENTES FAMILIARES: tenga en cuenta la relación con el paciente:

  • ALERGIAS

  • SALUD DEL COMPORTAMIENTO

  • Si está interesado en los servicios de salud mental con Child & Family Agency, llámenos al 860-437-4550.
  • RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO

  • Al firmar a continuación, entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento:

    Doy permiso para que mi hijo/yo obtenga servicios de salud de rutina en el Centro de salud escolar.

    Todos los seguros serán facturados en el momento de la visita. Sin gastos de bolsillo por servicios médicos prestados en la escuela. A nadie se le negarán los servicios debido a la incapacidad de pago.

    Las visitas anuales de evaluación de bienestar pueden completarse para evaluar un estilo de vida saludable. Los padres/tutores serán notificados antes de las visitas de evaluación. Marque la casilla para optar por NO

    AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y PAGO Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de salud conductual necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a Child & Family Agency por los servicios prestados.

    CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento y he recibido el Aviso de prácticas de privacidad de CFA actualmente en vigor. Entiendo que la información sobre cómo CFA usará y divulgará mi información se puede encontrar en el Aviso de prácticas de privacidad de CFA. Entiendo que mi consentimiento es efectivo mientras CFA mantenga mi información de salud protegida.

    AUTORIZACIÓN PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD O EDUCATIVA Doy permiso para permitir que la Agencia de Niños y Familias (CFA) intercambie información según sea necesario con el proveedor médico de mi hijo, la enfermera de la escuela y el personal clave de la escuela para poder cuidar a mi hijo de manera efectiva. Entiendo que los proveedores médicos y de salud mental de SBHC pueden comunicarse entre sí sobre la atención de mi hijo, si así se indica.

    También certifico que la información de salud proporcionada es precisa según mi leal saber y entender y entiendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para la salud del paciente. Notificaré al Centro de Salud Escolar de cualquier cambio en la información médica.

  • MM slash DD slash YYYY
  • Al firmar arriba, entiendo que esta autorización es válida hasta que la revoque. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante la presentación de un aviso por escrito del retiro de mi consentimiento. Entiendo que mi hijo seguirá inscrito en un CFA SBHC siempre que el niño esté inscrito en una escuela que tenga un CFA SBHC, aunque se solicitarán actualizaciones anuales. Reconozco que los registros de salud, si los recibe el distrito escolar, pueden no estar protegidos por la regla de privacidad de HIPAA, pero se convertirán en registros educativos protegidos por la Ley de Privacidad y Derechos Educativos de la Familia.
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