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Child and Family Agency

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Forms – SBHC Registration Spanish


SBHC Registro Español (rev 20220523)

Formulario de inscripción para nuevos pacientes en nuestros Centros de salud basados en la escuela. (rev 20220523)

Step 1 of 8

12%
  • INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

  • MM slash DD slash YYYY
  • INFORMACIÓN DEL SEGURO

  • MM slash DD slash YYYY
  • MM slash DD slash YYYY
  • INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR

  • MM slash DD slash YYYY
  • CONTACTO DE EMERGENCIA

  • HISTORIA MÉDICA

  • MM slash DD slash YYYY
  • MM slash DD slash YYYY
  • PROBLEMAS DELPASADO Y PRESENTE

  • HISTORIA FAMILIAR de cualquiera de los anteriores

  • ALERGIAS

  • SALUD DEL COMPORTAMIENTO

  • RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO

  • Al firmar a continuación, reconozco y acepto que he leído y comprendo esta autorización:

    Autorizo a que mi hijo reciba/a recibir yo mismo servicios sanitarios de rutina en el Centro de Salud Escolar. Se facturará a todos los seguros en el momento de la visita. No habrá costos pagados por el paciente en los servicios médicos prestados en la escuela. A nadie se le negará los servicios por no poder pagar. Se pueden realizar visitas anuales de evaluación de bienestar para evaluar un estilo de vida saludable. Se le notificará al padre o encargo antes de la cita de evaluación.

    AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y PAGO Autorizo la divulgación de cualquier información médica o conductual necesaria para procesar mi reclamación. También autorizo el pago de los beneficios médicos a la Agencia de Niños y Familia, por los servicios proporcionados.

    CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Reconozco y acepto que he leído y comprendo este consentimiento y que he recibido la Notificación de Prácticas de Privacidad de la Agencia de Niños y Familia (CFA, por sus siglas en inglés), vigentes. Comprendo que la información referente a cómo la CFA utilizará y divulgará mi información se encuentra en la Notificación de la Prácticas de Privacidad de la CFA. Comprendo que mi consentimiento es efectivo mientras la CFA retenga mi información médica protegida.

    AUTORIZACIÓN PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD O EDUCATIVA Autorizo a que la Agencia de Niños y Familia (CFA) intercambie información con el proveedor médico de mi hijo, su enfermera escolar y el personal escolar clave, según sea necesario, para atender de forma efectiva a mi hijo. Entiendo que los proveedores de médicos y de salud mental de SBHC pueden comunicarse entre sí sobre la atención de mi hijo si está indicado.

    También certifico que la información de salud suministrada es precisa, hasta donde tengo conocimiento, y comprendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para la salud del paciente. Notificaré al Centro de Salud Escolar de cualquier cambio en la información médica.

  • MM slash DD slash YYYY
  • Comprendo que, al firmar arriba, esta información es válida hasta que yo revoque la misma. Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento presentando una notificación escrita del retiro de mi consentimiento. Reconozco que si los registros médicos, son recibidos por el distrito escolar, no pueden ser protegidos por la Norma de Privacidad de la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés), sino que se convertirán en registros educativos protegidos por la Ley de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia.
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