SBHC Registro Español (rev 20220523) Formulario de inscripción para nuevos pacientes en nuestros Centros de salud basados en la escuela. (rev 20220523) Step 1 of 8 12% INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTENombre legal completo: (de la persona que recibirá los servicios)* Nombre Apellido Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Dirección* Dirección Núm. de apartamento Ciduad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Sexo* Masculino Femenino Origen étnico (casilla de verificación)* Hispano No hispano Lenguaje primario* Raza (casilla de verificación)* Desconocida Indígena estadounidense Islas del Pacífico Nativo de Alaska Negro AsiaAsiático Blanco Otro ¿El estudiante califica para almuerzo gratis/ de costo reducido?* SÍ NO Idioma principal del estudiante Escuela a la que asiste el estudiante* Grado* Nombre del médico de atención primaria* Teléfono del médico primarioNombre del dentista* Teléfono del dentista¿Su hijo ha visto a este dentista / grupo durante más de 1 año?* Sí No INFORMACIÓN DEL SEGUROCobertura* Husky/Medicaid Política del seguro privado No tiene seguro Nombre del titular de la póliza* Nombre Appelido Fecha de nacimiento del titular de la póliza MM slash DD slash YYYY Seguro médico primario* Número de identificación* Número de grupo* Número de teléfono del seguro (cara posterior de la tarjeta) ¿Existe un seguro secundario?* Sí No Nombre del titular de la póliza* Nombre Apellido Fecha de nacimiento del titular de la póliza* MM slash DD slash YYYY Seguro médico secundario* Número identificación/ número de miembro Número de grupo Número de teléfono del seguro (cara posterior de la tarjeta) INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTORNombre del Padre/Tutor* Nombre Apellido Relación con el estudiante* Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Dirección Dirección Núm. de apartamento Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Accedo a que me dejen mensajes de voz en mi Teléfono de habitación Teléfono celular Teléfono de trabajo Teléfono de habitaciónTeléfono celularTeléfono de trabajoDirección de correo electrónico del padre/tutor entre el correo electrónico confirme el correo electrónico Teléfono celular del estudianteDirección de correo electrónico del estudiante CONTACTO DE EMERGENCIANombre del contacto de emergencia (1) Nombre Apellido Relación con el estudiante (1) Número de teléfono (1)Nombre del contacto de emergencia (2) First Last Relación con el estudiante (2) Número de teléfono (2) HISTORIA MÉDICAFecha del último examen físico MM slash DD slash YYYY ¿El paciente tiene alguna condición médica?* SÍ NO Explique* ¿El paciente toma algún medicamento (incluyendo inhaladores y vitaminas)?* SÍ NO Explique* ¿El paciente ha sufrido alguna lesión grave (incluso una lesión en la cabeza)?* SÍ NO Explique* ¿El paciente tiene un defecto de nacimiento o defecto cardíaco?* SÍ NO Explique* ¿Alguna vez el paciente ha sido hospitalizado?* SÍ NO Explique* ¿El paciente ha tenido cirguia en el pasado?* SÍ NO Explique* ¿El paciente tiene problemas para dormir y/o ronca?* SÍ NO Explique* ¿Ha tenido el paciente una empieza dental en los últimos 6 meses?* SÍ NO Aproximadamente día de la última limpieza dental (MES, AÑO)* MM slash DD slash YYYY ¿Alguien de la casa fuma?* SÍ NO ¿El paciente fuma, usa cigarros electrónicos o mastica tabaco?* SÍ NO ¿El paciente hace 60 minutos de ejercicios, al menos 3 veces a la semana?* SÍ NO ¿Está usted preocupado por el tiempo que su hijo pasa en las redes sociales, la televisión, los videojuegos, la computadora o el teléfono?* SÍ NO Explique* ¿Tiene alguna otra preocupación sobre la salud o el peso de su hijo?* SÍ NO Explique* PROBLEMAS DELPASADO Y PRESENTE¿Tuvo o tiene el paciente alguno de estos PROBLEMAS? Anemia/trastornos sanguíneos Asma Autismo Defectos de nacimiento (corazón, pulmones, cerebro, etc.) Cáncer/Leucemia Enfermedad endocrina/glandular/enfermedad autoinmune Problemas digestivos/Diarrea/Estreñimiento Dolores de cabeza/ migrañas Problemas de aprendizaje Alergias estacionales Soplo cardiaco Problemas de la piel (eczema, acné, etc.) Convulsiones Sobrepeso u Obesidad Otros Ninguno Escriba cualquier otro problema* HISTORIA FAMILIAR de cualquiera de los anterioresAnemia/trastornos sanguíneos* SÍ No Explique la relación con el paciente* Asma* SÍ No Explique la relación con el paciente* Desorden hiperactivo y déficit de atención* SÍ No Explique la relación con el paciente* Defectos de nacimiento (corazón, pulmones, cerebro, etc.) SÍ No Explique la relación con el paciente* Cáncer/Leucemia* SÍ No Explique la relación con el paciente* Enfermedad endocrina/glandular/enfermedad autoinmune* SÍ No Explique la relación con el paciente* Problemas digestivos/Diarrea/Estreñimiento* SÍ No Explique la relación con el paciente* Dolores de cabeza/ migrañas SÍ No Explique la relación con el paciente* Problemas de aprendizaje* SÍ No Explique la relación con el paciente* Alergias estacionales* SÍ No Explique la relación con el paciente* Soplo cardiaco* SÍ No Explique la relación con el paciente* Problemas de la piel (eczema, acné, etc.)* SÍ No Explique la relación con el paciente* Convulsiones* SÍ No Explique la relación con el paciente* Uso de tabaco* SÍ No Explique la relación con el paciente* Escriba cualquier otro problema ALERGIAS¿Cualquier alimento? (incluso la intolerancia a la lactosa)* SÍ NO Si contesto si, explique las alergias* ¿A algún medicamento? (incluyendo medicamentos sin prescripción o antibióticos)* SÍ NO Si contesto si, explique las alergias a medicamentos* ¿El paciente tiene un Epi-Pen (o prescripción similar) para la escuela?* SÍ NO Si contesto si, explique las prescripciones de la escuela* explique cualquier otra alergia SALUD DEL COMPORTAMIENTO¿Ha recibido o recibe actualmente el paciente servicios de consejería?* SÍ NO ¿Con quien?* Con CFA Con otra Donde / con quien?* ¿Esta usted interesado en recibir información acerca de los servicios de salud mental con el SBHC? SÍ NO El paciente ha tenido alguna vez alguna de las siguientes: Cambios familiares Problemas escolares Estrés social/por los compañeros Ansiedad Dificultades del aprendizaje Problemas de ira Dificultades de atención Tristeza y/o cambios de humor Absentismo/evasión escolar Pérdida/crisis reciente Si contestó si a cualquiera de los anteriores, por favor comente RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTOAl firmar a continuación, reconozco y acepto que he leído y comprendo esta autorización: Autorizo a que mi hijo reciba/a recibir yo mismo servicios sanitarios de rutina en el Centro de Salud Escolar. Se facturará a todos los seguros en el momento de la visita. No habrá costos pagados por el paciente en los servicios médicos prestados en la escuela. A nadie se le negará los servicios por no poder pagar. Se pueden realizar visitas anuales de evaluación de bienestar para evaluar un estilo de vida saludable. Se le notificará al padre o encargo antes de la cita de evaluación. AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y PAGO Autorizo la divulgación de cualquier información médica o conductual necesaria para procesar mi reclamación. También autorizo el pago de los beneficios médicos a la Agencia de Niños y Familia, por los servicios proporcionados. CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Reconozco y acepto que he leído y comprendo este consentimiento y que he recibido la Notificación de Prácticas de Privacidad de la Agencia de Niños y Familia (CFA, por sus siglas en inglés), vigentes. Comprendo que la información referente a cómo la CFA utilizará y divulgará mi información se encuentra en la Notificación de la Prácticas de Privacidad de la CFA. Comprendo que mi consentimiento es efectivo mientras la CFA retenga mi información médica protegida. AUTORIZACIÓN PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD O EDUCATIVA Autorizo a que la Agencia de Niños y Familia (CFA) intercambie información con el proveedor médico de mi hijo, su enfermera escolar y el personal escolar clave, según sea necesario, para atender de forma efectiva a mi hijo. Entiendo que los proveedores de médicos y de salud mental de SBHC pueden comunicarse entre sí sobre la atención de mi hijo si está indicado. También certifico que la información de salud suministrada es precisa, hasta donde tengo conocimiento, y comprendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para la salud del paciente. Notificaré al Centro de Salud Escolar de cualquier cambio en la información médica. Marque la casilla si no desea participar en las visitas de detección de evaluación de riesgos No quiere participar Firma del padre/Tutor legal/Representante personal (o estudiante si es mayor de 18 años)* Fecha* MM slash DD slash YYYY Comprendo que, al firmar arriba, esta información es válida hasta que yo revoque la misma. Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento presentando una notificación escrita del retiro de mi consentimiento. Reconozco que si los registros médicos, son recibidos por el distrito escolar, no pueden ser protegidos por la Norma de Privacidad de la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés), sino que se convertirán en registros educativos protegidos por la Ley de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia.
