CBITS Bounce Back – Spanish (rev20221202) Formulario de Participación en Intervenciones de Conducta Cognitiva para Trauma en las Escuelas Cognitive Behavior Interventions for Trauma in Schools (CBITS) Nombre del cliente* Nombre Apellido Fecha de nacimiento del cliente* MM slash DD slash YYYY ¿El cliente tiene 18 años o más?* Sí No En base a una evaluación reciente de estudiantes encontramos que su hijo (a) podría beneficiarse de intervenciones de Conducta Cognitiva para Trauma en las Escuelas (Cognitive Behavior Interventions for Trauma in Schools (CBITS)) Nos gustaría ofrecer a su hijo (a) como lo discutimos previamente a que sea parte de un grupo de 10 semanas que se enfocara en ayudarlo (a) expresar sus pensamientos y sentimientos acerca de situación (es) estresante (s) y reducir el estrés traumático . Como parte del programa, nos reuniremos 1-2 veces con su hijo (a) para sesiones individuales y también en grupos semanales en la escuela que incluirá compañeros (a). También tendremos dos reuniones con los padres (a través de llamadas por teléfono o Teleconsulta/video-llamadas) para darle más información acerca del progreso de su hijo (a) y la experiencia en el grupo. *Este grupo puede ser adaptado a las necesidades de desarrollo de niños pequeños y es conocido como grupo Bounce Back* Al firmar abajo, entiendo y acepto lo siguiente: Yo doy permiso a que mi hijo (a) participe en el grupo de CBITS o grupo Bounce Back. Si tuviera alguna pregunta sobre la divulgación de mi información medica protegida puedo contactarme con la oficial de Privacidad Caitlyn E. Ogilvie, LCSW- 860-437-4550.Firma del Guardián legal (1)* Relación con el cliente (1)* Firma del Guardián legal (2) Relación con el cliente (2) Firma del cliente* Fecha* MM slash DD slash YYYY
