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SBHC Registration-Annual Update Spanish


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Actualización anual del registro de SBHC

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombre legal completo: (de la persona que recibirá los servicios)*
MM slash DD slash YYYY
Si alguna de la siguiente información ha cambiado en el último año, Por favor de completar los siguientes campos

INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR

Nombre*
MM slash DD slash YYYY
Dirección*
Accedo a que me dejen mensajes de voz en mi*
Dirección de correo electrónico del padre/tutor

INFORMACIÓN DEL SEGURO

Seguro(s) médico(s)*
Nombre del titular de la póliza:*
MM slash DD slash YYYY
Dirección del seguro*
¿Existe un seguro secundario?*
Nombre del titular de la póliza*
MM slash DD slash YYYY
Dirección*

ACKNOWLEDGEMENT AND CONSENT

Al firmar a continuación, entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento:

Doy permiso para que mi hijo/yo obtenga servicios de salud de rutina en el Centro de salud escolar.
Todos los seguros serán facturados en el momento de la visita. Sin gastos de bolsillo por servicios médicos prestados en la escuela. A nadie se le negarán los servicios debido a la incapacidad de pago.

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO
Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de salud conductual necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a Child & Family Agency por los servicios prestados.

CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento y he recibido el Aviso de prácticas de privacidad de CFA actualmente en vigor. Entiendo que la información sobre cómo CFA usará y divulgará mi información se puede encontrar en el Aviso de prácticas de privacidad de CFA. Entiendo que mi consentimiento es efectivo mientras CFA mantenga mi información de salud protegida.

AUTORIZACIÓN PARA INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD Y EDUCACIÓN
Doy permiso para permitir que la Agencia de Niños y Familias (CFA) intercambie información según sea necesario con el proveedor médico de mi hijo, la enfermera de la escuela y el personal clave de la escuela para poder cuidar a mi hijo de manera efectiva. Entiendo que los proveedores médicos y de salud mental de SBHC pueden comunicarse entre sí sobre la atención de mi hijo, si así se indica.

También certifico que la información de salud proporcionada es precisa según mi leal saber y entender y entiendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para la salud del paciente. Notificaré al Centro de Salud Escolar de cualquier cambio en la información médica.

Los exámenes de evaluación de riesgos anuales apropiados para la edad se completan con los estudiantes inscritos en el centro de salud escolar como parte de las mejores prácticas en la atención pediátrica. Ofrecemos una "opción de exclusión" de esta iniciativa para los exámenes de detección universales, si así lo indica el guardián/tutor en la inscripción anual.
Imprimir nombre*
MM slash DD slash YYYY
Al firmar arriba, entiendo que esta autorización es válida hasta que la revoque. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante la presentación de un aviso por escrito del retiro de mi consentimiento. Entiendo que mi hijo seguirá inscrito en un CFA SBHC siempre que el niño esté inscrito en una escuela que tenga un CFA SBHC, aunque se solicitarán actualizaciones anuales. Reconozco que los registros de salud, si los recibe el distrito escolar, pueden no estar protegidos por la regla de privacidad de HIPAA, pero se convertirán en registros educativos protegidos por la Ley de Privacidad y Derechos Educativos de la Familia.
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