"*" indicates required fields Actualización anual del registro de SBHCINFORMACIÓN DEL ESTUDIANTENombre legal completo: (de la persona que recibirá los servicios)* Nombre Apellido Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Escuela:* Grado* Si alguna de la siguiente información ha cambiado en el último año, Por favor de completar los siguientes camposINFORMACIÓN DEL PADRE/TUTORNombre* Nombre Apellido Relación con el estudiante* Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Dirección* Dirección de la calle/Apto. # Línea de dirección 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State Código postal Accedo a que me dejen mensajes de voz en mi* Teléfono de casa Teléfono celular Teléfono de trabajo Teléfono de casa*Teléfono celular*Teléfono de trabajoDirección de correo electrónico del padre/tutor Ingrese correo electrónico Confirmar correo electrónico Teléfono celular del estudianteDirección de correo electrónico del estudiante: Nombre del Proveedor de Atención Primaria del Estudiante (obligatorio, si no hay ninguno, escriba "ninguno"):* Nombre del Dentista del Estudiante (obligatorio, si no hay ninguno, escriba "ninguno"):* Cualquier información médica o quirúrgica actualizada:*Cualquier medicamento(s) actualizado(s):*Cualquier alergia nueva:*INFORMACIÓN DEL SEGUROSeguro(s) médico(s)* Husky/Medicaid Política del seguro privado Sin seguro ID de Medicaid#* Nombre del titular de la póliza:* Nombre Apellido Fecha de nacimiento del titular de la póliza:* MM slash DD slash YYYY Seguro Médico Primario* Número de identificación/póliza de seguro privad* Número de grupo Dirección del seguro* Dirección de la calle/Apto. # Línea de dirección 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State Código postal Número de teléfono del seguro (en el reverso de la tarjeta)*¿Existe un seguro secundario?* SÍ No Nombre del titular de la póliza* Nombre Apellido Fecha de nacimiento del titular de la póliza* MM slash DD slash YYYY Seguro médico secundario* Número identificación/ número de miembro* Número de grupo Dirección* Dirección de la calle/Apto. # Línea de dirección 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State Código postal Número de teléfono del seguro (cara posterior de la tarjeta)* ACKNOWLEDGEMENT AND CONSENTAl firmar a continuación, entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento: Doy permiso para que mi hijo/yo obtenga servicios de salud de rutina en el Centro de salud escolar. Todos los seguros serán facturados en el momento de la visita. Sin gastos de bolsillo por servicios médicos prestados en la escuela. A nadie se le negarán los servicios debido a la incapacidad de pago. DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de salud conductual necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a Child & Family Agency por los servicios prestados. CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento y he recibido el Aviso de prácticas de privacidad de CFA actualmente en vigor. Entiendo que la información sobre cómo CFA usará y divulgará mi información se puede encontrar en el Aviso de prácticas de privacidad de CFA. Entiendo que mi consentimiento es efectivo mientras CFA mantenga mi información de salud protegida. AUTORIZACIÓN PARA INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD Y EDUCACIÓN Doy permiso para permitir que la Agencia de Niños y Familias (CFA) intercambie información según sea necesario con el proveedor médico de mi hijo, la enfermera de la escuela y el personal clave de la escuela para poder cuidar a mi hijo de manera efectiva. Entiendo que los proveedores médicos y de salud mental de SBHC pueden comunicarse entre sí sobre la atención de mi hijo, si así se indica. También certifico que la información de salud proporcionada es precisa según mi leal saber y entender y entiendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para la salud del paciente. Notificaré al Centro de Salud Escolar de cualquier cambio en la información médica. Las visitas anuales de evaluación de bienestar pueden completarse para evaluar un estilo de vida saludable. Los padres/tutores serán notificados antes de las visitas de evaluación. Marque la casilla para excluirse. Opt out Firma del Padre/Tutor Legal/Representante Personal (o Estudiante si es mayor de 18 años):* Imprimir nombre* Nombre Apellido Fecha* MM slash DD slash YYYY Al firmar arriba, entiendo que esta autorización es válida hasta que la revoque. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante la presentación de un aviso por escrito del retiro de mi consentimiento. Entiendo que mi hijo seguirá inscrito en un CFA SBHC siempre que el niño esté inscrito en una escuela que tenga un CFA SBHC, aunque se solicitarán actualizaciones anuales. Reconozco que los registros de salud, si los recibe el distrito escolar, pueden no estar protegidos por la regla de privacidad de HIPAA, pero se convertirán en registros educativos protegidos por la Ley de Privacidad y Derechos Educativos de la Familia.
