Review of Systems – Spanish (rev 20220822) Review of System Questionnaire Revisión del Cuestionario del Sistema Nombre del Cliente* Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Fecha* MM slash DD slash YYYY Desde la última cita, ha habido alguna:Responda las siguiente preguntas antes de que su hijo vea al proveedor médico.1. Aumento o pérdida de peso* Sí No 2. Frio repentino o dolor de garganta* Sí No 3. Dificultad para respirar* Sí No 4. Corazón acelerado o cambios en los latidos del corazón* Sí No 5. Cambio de apetito o problemas alimenticios* Sí No 6. Estreñimiento / diarrea* Sí No 7. Náusea / vómito* Sí No 8. Postura anormal, movimientos o marcha* Sí No 9. Reacciones alérgicas o erupciones cutáneas* Sí No 10. Coloración amarillenta de los ojos, la piel o la boca* Sí No 11. Sangrado o hematomas inusuales* Sí No 12. Dolor de cabeza* Sí No 13. Desmayos o mareos* Sí No 14. Temblor* Sí No 15. Uso de Nicotina/Tobaco* Sí No 16. Abuso de medicamentos recetados o uso de alcohol/drogas ilícitas (ie..cocaína, marihuana)* Sí No 17. Cafeína (ie: soda, café, té, bebidas energizantes)* Sí No 18. Nuevos medicamentos, vitaminas, o suplementos (para incluir suplementos hormonales)* Sí No 19. Nuevos problemas de salud o actualizaciones (física temprana, lesión deportivas, o enfermedad)* Sí No 20. Cambios en el entorno del hogar (separación/divorcio, participación de DCF, mudanza)* Sí No 21. Cambios en el ambiente escolar (separación/divorcio, participación de DCF, mudanza)* Sí No 22. Cambios en el ambiente social (actualización 504/IEP, suspensión, nueva escuela)* Sí No 23. ¿Algún otro problema que le gustaría discutir?* Sí No Otros problemas*
