Psychiatry Development - Spanish (rev 20200504) FORMULARIO HISTORIAL DE EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA Client name* Date of birth* MM slash DD slash YYYY Pediatra/ Proveedor de atención primaria Fecha del último examen físico MM slash DD slash YYYY ¿El niño actualmente está tomando algún medicamento psicotrópico?* Sí No No lo sé Si seleccionó (Sí), por favor mencione cuales¿El niño toma actualmente algún medicamento recetado o de venta libre? (incluidos los suplementos, por ejemplo, vitaminas, hierbas, CBD, etc.)* Sí No No lo sé Si seleccionó (Sí), por favor mencione cualesHistorial Medico Su niño(a) alguna vez: Tuvo una concusión* Sí No No lo sé Ha sido hospitalizado(a)* Sí No No lo sé Ha sido diagnosticado(a) con alguna condición crónica* Sí No No lo sé Ha estado en algún accidente serio* Sí No No lo sé Se ha sometido a cirugía* Sí No No lo sé Historial Medico Familiar¿Alguien en la familia tiene (o ha tenido) alguna de las siguientes condiciones?Retrasos del desarrollo* Sí No No lo sé Problemas de aprendizaje, como dislexia o mala lectura* Sí No No lo sé Autismo o síndrome de Asperger* Sí No No lo sé Déficit de atención (ADD / ADHD)* Sí No No lo sé Tics o síndrome de Tourette)* Sí No No lo sé Depresión o ansiedad* Sí No No lo sé Pensamientos o comportamientos suicidas* Sí No No lo sé Esquizofrenia o Bipolaridad* Sí No No lo sé Problemas de juego* Sí No No lo sé Abuso de alcohol* Sí No No lo sé Otras preocupaciones por el uso de sustancias* Sí No No lo sé Enfermedad cardíaca, incluyendo muerte súbita* Sí No No lo sé Diabetes* Sí No No lo sé Migraña u otro dolor de cabeza crónico* Sí No No lo sé Enfermedad de tiroides* Sí No No lo sé Problemas de control de peso* Sí No No lo sé Cáncer* Sí No No lo sé Otras enfermedades médicas importantes* Sí No No lo sé Historial Del Desarrollo¿La madre tuvo cuidado prenatal?* Sí No No lo sé ¿Problemas médicos o psiquiátricos durante el embarazo?* Sí No No lo sé ¿Medicamentos durante el embarazo?* Sí No No lo sé ¿Nicotina durante el embarazo?* Sí No No lo sé ¿Otro uso de sustancias durante el embarazo?* Sí No No lo sé ¿Problemas para comer / dormir en la infancia?* Sí No No lo sé ¿Alguna alergia o reflujo en la infancia?* Sí No No lo sé ¿Retrasos en gatear / caminar?* Sí No No lo sé ¿Retrasos en el uso del baño?* Sí No No lo sé ¿Retrasos en el habla?* Sí No No lo sé ¿Problemas para aprender letras / leer?* Sí No No lo sé ¿Problemas para aprender números / matemáticas?* Sí No No lo sé ¿El niño(a) asistió el nivel preescolar?* Sí No No lo sé ¿Algún problema social en nivel preescolar?* Sí No No lo sé Detalles del desarrolloSemanas de gestación al nacer Longitud del parto ¿El parto fue vaginal o cesárea? ¿Problemas durante el parto / parto? ¿Peso infantil al nacer? ¿Problemas al nacer? (dado oxígeno, poner en incubadora, etc.) ¿Ha recibido el niño(a) alguno de los siguientes servicios?Birth to Three* Pasado Actual Nunca No lo sé Acomodaciones escolares (IEP o plan 504)* Pasado Actual Nunca No lo sé Pruebas psicológicas (en la escuela)* Pasado Actual Nunca No lo sé Pruebas psicológicas o neuropsicológicas (fuera de la escuela)* Pasado Actual Nunca No lo sé Terapia ocupacional* Pasado Actual Nunca No lo sé Terapia del habla y lenguaje* Pasado Actual Nunca No lo sé Análisis de comportamiento aplicado (ABA)* Pasado Actual Nunca No lo sé Psiquiatría* Pasado Actual Nunca No lo sé Terapia Individual* Pasado Actual Nunca No lo sé Terapia de Grupo* Pasado Actual Nunca No lo sé Terapia Familiar* Pasado Actual Nunca No lo sé Programa intensivo ambulatorio o parcial de hospital* Pasado Actual Nunca No lo sé Programas en el hogar (MDFT, FFT, IICAPS)* Pasado Actual Nunca No lo sé Tratamiento de uso de sustancias* Pasado Actual Nunca No lo sé Hospitalización psiquiátrica* Pasado Actual Nunca No lo sé Tratamiento de salud mental ordenado por la corte* Pasado Actual Nunca No lo sé OtroRevisión de sistemas¿Además de la información proporcionada anteriormente, ¿tiene el niño(a) alguna otra condición?Salud general, como nivel de energía, dificultad para aumentar de peso o sobrepeso* Pasado Actual Nunca No lo sé Problemas de sueño (incluidos los ronquidos)* Pasado Actual Nunca No lo sé Ojos o visión* Pasado Actual Nunca No lo sé Orejas o audición* Pasado Actual Nunca No lo sé Boca o dientes / dental* Pasado Actual Nunca No lo sé Respiración incluyendo asma* Pasado Actual Nunca No lo sé Corazón o cardiovascular / circulación* Pasado Actual Nunca No lo sé Digestión o gastrointestinal, incluidas las sensibilidades alimentarias.* Pasado Actual Nunca No lo sé Eliminación/urinario/genituitario* Pasado Actual Nunca No lo sé Músculos/huesos o musculoesqueletal* Pasado Actual Nunca No lo sé Nervios/cerebro o neurológico, crisis de ausencia cerebral, temblores, o convulsiones* Pasado Actual Nunca No lo sé Piel, incluido eccema, marcas de nacimiento o erupciones* Pasado Actual Nunca No lo sé Endocrino u hormonas* Pasado Actual Nunca No lo sé Sangre o hematológica* Pasado Actual Nunca No lo sé Comportamiento, incluyendo mentir, robar, prender fuego o crueldad hacia los animales.* Pasado Actual Nunca No lo sé Para niñas:¿La niña ha comenzado la menstruación? Sí No Si comenzó la menstruación, ¿a qué edad? ¿Son regulares los períodos? Sí No ¿Alguna inquietud asociada con el ciclo? Sí No Recibir copia de este formulario (opcional) Puede recibir una copia de este formulario completado en un correo electrónico. Tenga en cuenta que este formulario contiene nombres, fechas de nacimiento y números de póliza. Esta información se considera información de salud protegida y le pertenece a usted. El correo electrónico no es un método seguro para recibir esta información. Solo solicite este formulario completo si comprende el riesgo asociado con el correo electrónico. Puede solicitar este formulario completo en cualquier momento comunicándose con la Agencia de Niños y Familias. Vea nuestra información de contacto en nuestro sitio web. Envíe el formulario completo por correo electrónico.* Entiendo el riesgo y asumo la responsabilidad. No envíe el formulario completo por correo electrónico. Email* Ingresar correo electrónico Confirmar correo electrónico
