Authorization for Release of Information Spanish (rev 20211005) rev 20211005 Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida (PHI) Nombre del caso(Cliente que recibe los servicios.) Nombre Apellido Nombre del caso fecha de nacimiento(Cliente que recibe servicios fecha de nacimiento) MM slash DD slash YYYY NOMBRE DEL CLIENTE*(Persona cuya información se compartirá con el nombre del destinatario de la información que se identifica a continuación) Nombre Apellido FECHA DE NACIMIENTO DEL CLIENTE* MM slash DD slash YYYY NUMERO DE TELEFONO DEL CLIENTEEMAIL DEL CLIENTE RELACION A LA PERSONA QUE OTORGA EL PERMISO* Yo mismo Dependiente ¿Hay sujetos adicionales para la divulgación de PHI?* Si No SUJETOS ADICIONALES EN LA DIVULGACION DE PHI*Nombre y ApellidoFecha de NacimientoRelación con la persona que otorga el permiso TIPO DE AUTORIZACION* Autorización para la Divulgación de Información Protegida de salud. Autorización para la Divulgación de Información Protegida de salud al DCF Autorizacion para la Divulgacion de Informacion Protegida de Salud al DCF/Permanency Team ¿ESTA AUTORIZACION ES PARA UN DISTRITO ESCOLAR?* Si No NOMBRE Y/ORGANIZACION DEL DESTINATARIO DE LA INFORMACION* DIRECCION* Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado POR FAVOR ESPECIFIQUE LA INFORMACIÓN DEL DESTINATARIO Y / O LAS PERSONAS QUE PUEDEN OBTENER O DIVULGAR LA INFORMACIÓN DE ACUERDO CON LAS LIMITACIONES DESCRITAS ARRIBA* Información del destinatario Enfermera(s) de la escuela (Tenga en cuenta que algunas enfermeras de las escuelas son empleadas de otras entidades como por ejemplo VNA of Southeastern CT, etc). Autorización para la divulgación de información médica protegida para la participación en reuniones escolares multidisciplinarias PPT-504 (Opcional) Oficial de Protección Juvenil asignado a la escuela del estudiante NOMBRE DEL DEPARTAMENTO DE POLICIA* POR FAVOR ESPECIFIQUE LA INFORMACION DEL DESTINATARIO EN ADICION AL PERSONAL ENVUELTO EN EL CASO QUE PUEDE OBTENER O DIVULGAR LA INFORMACION DE ACUERDO CON LAS LIMITACIONES DESCRITAS.* POR FAVOR ESPECIFIQUE LA INFORMACION DEL DESTINATARIO EN ADICION AL PERSONAL ENVUELTO EN EL CASO QUE PUEDE OBTENER O DIVULGAR LA INFORMACION DE ACUERDO CON LAS LIMITACIONES DESCRITAS.* NOMBRE DEL DISTRITO ESCOLAR* UBICACION DEL DISTRITO ESCOLAR* Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado CT DEPARTAMENTO DE NIÑOS Y FAMILIAS* Calle/ Dirección Linea 1 Dirección linea 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal TIPOS DE HISTORIAL PARA SER DIVULGADOS (SELECCIONE TODOS LOS QUE APLIQUEN)* Psiquiátrico Médico Escolar Resúmen de Documentos de Psicoterapia Documents Otro DESCRIBA OTROS HISTORIALES PARA SER DIVULGADOS*YO ESPECIFICAMENTE AUTORIZO A DIVULGAR LA SIGUIENTE INFORMACION SENSITIVA DE MI HISTORIAL/ EL HISTORIAL DE MI HIJO Abuso de sustancias (Alcohol/drogas) Información Confidencial relacionada con VIH/SIDA PROPOSITO DE LA AUTORIZACION/DIVULGACION* Planificación y coordinación de servicios continuos PROPOSITO DE LA AUTORIZACION/DIVULGACION* Planificación y coordinación de servicios continuos Suministro de información al personal del DCF (por ejemplo, trabajadores sociales, supervisores) y agentes y representantes legales del DCF con respecto a la participación del cliente en los servicios de Child and Family Agency y el progreso en las metas del servicio. NATURALEZA Y EXTENSION DE LA INFORMACION QUE SERA DIVULGADA* Todo el historial médico Información Limitada de salud DESCRIBA LA INFORMACION DE SALUD LIMITADA (EJ. ASISTENCIA Y FECHAS DE SERVICIO)POR FAVOR ESPECIFIQUE EL PERIODO DE TIEMPO DURANTE EL CUAL LA INFORMACION SERA DIVULGADA* Sin Limitaciones de Tiempo Solamente durante el tiempo especificado abajo PERIODO DE TIEMPO COMENZANDO EN* MM slash DD slash YYYY PERIODO DE TIEMPO TERMINANDO EN* MM slash DD slash YYYY Al firmar a continuación, entiendo y reconozco: Entiendo que esta autorización expirará un (1) año después de la fecha en que se firmó, a no ser que se cancele. Entiendo que negarme a firmar este formulario de autorización no afectará mi derecho a obtener servicios presentes y futuros, excepto cuando la divulgación del historial solicitado sea necesaria para los servicios. También entiendo que puedo revocar esta autorización notificando a Child and Family Agency por escrito el nombre del destinatario. La revocación de esta autorización no se aplicará a ningún historial divulgado antes de que se revoque la autorización. De acuerdo con C.G.S. 17a-28 (k) la información divulgada de conformidad con esta autorización no está sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario sin una autorización separada para ese propósito, excepto según lo dispuesto por dicho estatuto. FIRMA ELECTRONICA DE LA PERSONA (O DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO) AUTORIZANDO LA DIVULGACION* FECHA DE HOY* MM slash DD slash YYYY MARQUE A CONTINUACIÓN SI ESTE FORMULARIO HA SIDO FIRMADO POR UNA PERSONA QUE NO SEA EL SUJETO DEL HISTORIAL.* Padre/Tutor Abogado Tutor Designado por Corte Otro EXPLIQUE LA OTRA RELACION CON EL SUJETO DEL REGISTRO* Nota: Se requiere la confidencialidad de los registros psiquiátricos, de abuso de drogas y / o alcohol, y de VIH y no se transmitirá información de estos registros específicos a nadie más sin el consentimiento o autorización por escrito según los Estatutos Generales de Connecticut, Capítulos 899c y 368x y las Regulaciones Federales 42 CFR 2. Estas leyes prohíben al destinatario del registro realizar más divulgaciones sin el consentimiento específico por escrito de la persona a la que pertenece el historial. Una autorización general para la divulgación de esta información NO es suficiente para este propósito.
