"*" indicates required fields Consentimiento para la Administración de Vacunas Información de la persona que RECIBIRA LA (S) VACUNA (S) Nombre* Nombre Apellido Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Dirección* Calle Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Nombre del Proveedor Primario* Relación al paciente* Yo mismo Mi hijo/a Nombre de escuela* Grado* Nombre del padre/tutor* Nombre Apellido Número de teléfono del padre / tutor*Vacunas que se administrara, marque todo lo que corresponda.* DTaP: difteria, tétanos, tos ferina Hib: Haemophilus Influenza tipo b Tdap: Tétanos difteria, tos ferina Td : Tétanos, difteria MMRV : sarampión, paperas, rubeola varicela MMR: sarampión, paperas, rubeola PCV: Conjugado neumocócico Varicela IPV: Polio Hepatitis A Hepatitis B HPV-9: Virus del Papiloma Humano Meningococo MCV Serogrupo B Meningococo Declaración de información sobre vacunas (VIS) DTaP: difteria, tétanos, tos ferina (https://www.immunize.org/vis/spanish_dtap.pdf) Hib: Haemophilus Influenza tipo b (https://www.immunize.org/vis/spanish_hib.pdf) Tdap: Tétanos difteria, tos ferina (https://www.immunize.org/vis/spanish_tdap.pdf) Td : Tétanos, difteria (https://www.immunize.org/vis/spanish_td.pdf) MMRV : sarampión, paperas, rubeola varicella (https://www.immunize.org/vis/spanish_mmrv.pdf) MMR: sarampión, paperas, rubeola (https://www.immunize.org/vis/spanish_mmr.pdf) PCV: Conjugado neumocócico (https://www.immunize.org/vis/spanish_pcv.pdf) Varicela (https://www.immunize.org/vis/spanish_varicella.pdf) IPV: Polio (https://www.immunize.org/vis/spanish_polio_ipv.pdf) Hepatitis A (https://www.immunize.org/vis/spanish_hepatitis_a.pdf) Hepatitis B (https://www.immunize.org/vis/spanish_hepatitis_b.pdf) HPV-9: Virus del Papiloma Humano (https://www.immunize.org/vis/spanish_hpv.pdf) Meningococo MCV (https://www.immunize.org/vis/spanish_meningococcal.pdf) Serogrupo B Meningococo (https://www.immunize.org/vis/spanish_meningococcal_b.pdf) Enumerar otras vacunas que se administrarán.*Consentimiento para Servicios* He leído o me han explicado la información incluida en la (s) Declaración (es) de información de vacunación para las vacunas seleccionadas arriba. He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas a mi entera satisfacción. Yo creo que entiendo los beneficios y los riesgos de las vacunas y solicito que me administren la dosis y / o la serie de la vacuna a mí o a la persona mencionada anteriormente para quien estoy autorizado a hacer esta solicitud. También doy permiso para que esta vacunación se informe al proveedor de atención primaria mencionado anteriormente. Para visitas a la Clínica Community Bridge:Doy permiso para que mi seguro sea facturado en el momento de la visita. Entiendo que habrá una escala móvil disponible para aquellos que no tengan seguro. Autorizo la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a Child & Family Agency por los servicios dados. Entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento.Firma de la padre/guardián* fecha* MM slash DD slash YYYY Relación con el paciente (si es <18 años):*
