LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA 2023-24
Nombre del cliente(Required)
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El cliente será(Required)
El cliente tiene (seleccione uno)(Required)

Preguntas De Salud

¿El cliente tiene asma o sibilancias en los últimos 12 meses?(Required)
¿El cliente es alérgico a los huevos?(Required)
¿El cliente ha tenido alguna vez el síndrome de Guillain-Barré?(Required)
¿Hay alguien en el hogar del cliente que tenga un sistema inmunitario deficiente?(Required)
¿Alguna vez el cliente se ha vacunado contra la influenza?(Required)
*Si el cliente tiene menos de 9 años y nunca se vacunó contra la influenza, se necesitan 2 dosis con un mes de diferencia.
¿Alguna vez el cliente ha tenido una mala reacción a la vacuna contra la influenza?(Required)
Reconocimiento de VIS(Required)
Para visitas a la Clínica Médica de Child and Family Agency of Southeastern CT, Inc. (CFA):Doy permiso para que mi seguro sea facturado en el momento de la visita. Entiendo que habrá una escala móvil disponible para aquellos que no tengan seguro. Autorizo la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a Child & Family Agency por los servicios dados. Entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento.
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