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Health Assessment Record


Health Assessment Record - Spanish

REGISTRO DE EVALUACIÓN DE SALUD DEL DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO DE CONNECTICUT

Para el padre o tutor:

Para brindar la mejor experiencia educativa, el personal de la escuela debe comprender las necesidades de salud de su hijo. Este formulario le pide información que será útil para el proveedor de atención médica cuando se le complete la evaluación médica.

Nombre del estudiante(Required)
MM slash DD slash YYYY
Sexo(Required)

Dirección
Nombre del padre / tutor(Required)
Raza

¿Su hijo tiene seguro médico?(Required)
Si su hijo no tiene seguro médico, llame al 1-877-CT-HUSKY
¿Su hijo tiene seguro dental?(Required)

PARA SER COMPLETADO POR EL PADRE / TUTOR. POR FAVOR RESPONDA ESTAS PREGUNTAS SOBRE EL HISTORIAL DE SALUD ACERCA DE SU HIJO ANTES DEL EXAMEN FÍSICO.

Alguna preocupación de salud(Required)
Alergias a los alimentos o picaduras de abejas(Required)
Alergias a medicamentos(Required)
Cualquier otra alergia(Required)
Algún medicamento diario(Required)
Algún problema de visión(Required)
Usa lentes de contacto o anteojos(Required)
Algún problema de audición(Required)
Algún problema con el habla(Required)
Hospitalización o visita a la sala de emergencias(Required)
Algún hueso roto o dislocación(Required)
Alguna lesión muscular o articular(Required)
Alguna lesión en el cuello o la espalda(Required)
Problemas para correr(Required)
Mononucleosis (último año)(Required)
Tiene solo 1 riñón o testículo(Required)
Aumento / pérdida excesiva de peso(Required)
Aparatos ortopédicos, tapones o puentes dentales(Required)
Concusión(Required)
Desmayos(Required)
Algún dolor de pecho(Required)
Algún problema cardíaco(Required)
Alguna presión alta(Required)
Sangra más de lo esperado(Required)
Algún problema para respirar o tosiendo(Required)
Fuman(Required)
Algún tratamiento del asma (últimos 3 años)(Required)
Tratamiento de convulsiones (últimos 2 años)(Required)
Diabetes(Required)
ADHD/ADD(Required)

HISTORIA FAMILIAR

Alguien en su familia ha tenido una muerte súbita inexplicable (menos de 50 años(Required)
Para enfermedades / lesiones / etc., incluya el año y / o la edad de su hijo en ese momento.
Algún miembro de la familia inmediata tiene colesterol alto(Required)
Para enfermedades / lesiones / etc., incluya el año y / o la edad de su hijo en ese momento.
¿Hay algo que quiera hablar con la enfermera de la escuela?(Required)
Todos los medicamentos que se toman en la escuela requieren un formulario de autorización de medicamentos, firmado por un proveedor de atención médica y un padre/tutor
Al firmar a continuación, doy permiso para la divulgación e intercambio de información en este formulario entre la enfermera de la escuela y el proveedor de atención médica para uso confidencial en las reuniones de salud y necesidades educativas de mi hijo en la escuela.
MM slash DD slash YYYY

POR FAVOR HAGA CLIC EN ENVIAR CUANDO ESTÉ COMPLETO

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