FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA LA VACUNA COVID-19 Sección 1: Información sobre el paciente que recibirá la vacuna COVID-19Nombre del paciente(Required) nombre apellido Edad(Required)Please enter a number from 0 to 100.Fecha De Nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY Dirección(Required) Dirección Apt # Ciudade AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Nombre del proveedor de atención primaria(Required) Nombre del padre/tutor (si es menor de 18 años) Número de teléfono(Required)Escuela que el niño asiste Grado/Maestra Sección 2: Cuestionario de TamizajeEl proveedor de la vacuna necesitará cierta información sobre el historial médico del paciente antes de administrar la vacuna.1. ¿Ha recibido el paciente una vacuna contra el COVID-19? En caso afirmativo, tenga en cuenta el fabricante a continuación:(Required) Sí No Fecha MM slash DD slash YYYY marca/fabricante Fecha MM slash DD slash YYYY marca/fabricante Fecha MM slash DD slash YYYY marca/fabricante Fecha MM slash DD slash YYYY marca/fabricante Fecha MM slash DD slash YYYY marca/fabricante 2. ¿Alguna vez el paciente ha tenido COVID-19 y ha sido tratado con terapia de anticuerpos o plasma convaleciente?(Required) Sí No Fecha de la última dosis(Required) MM slash DD slash YYYY 3. Alguna vez la paciente ha tenido una reacción alérgica ha: Un componente de una vacuna del Covid 19, que incluye cualquiera de los sigiuentes: Polietilenglicol (PEG), que se encuentra en algunos medicamentos como laxantes y preparaciones para procedimientos de colonoscopia, Polisorbato, que se encuentra en algunas vacunas, tabletas recubiertas o esteroides intravenosos, Una dosis previa de COVID-19, Una vacuna o terapia inyectable que contiene múltiples componentes, uno de los cuales es un componente de COVID-19, pero no se sabe que componente provocó la reacción inmediata, Otra vacuna (que no sea COVID-19) o un medicamento inyectable?(Required) Sí No 4. ¿Ha tenido alguna vez el paciente una reacción alérgica grave (como anafilaxia) a algo que no sea una vacuna o un medicamento inyectable? Esto incluiría alergias a alimentos, mascotas, venenos, medicamentos orales o ambientales.(Required) Sí No 5. ¿El paciente toma algún medicamento o tiene alguna condición médica que afecte el sistema inmunológico?(Required) Sí No 6. ¿Tiene el paciente antecedentes de miocarditis (inflamación del músculo cardíaco) o pericarditis (inflamación del revestimiento que rodea el corazón)?(Required) Sí No *Tenga en cuenta que, si respondió “sí” a cualquiera de las preguntas anteriores, es posible que se reprograme su cita, que se recomiende una tercera dosis como parte de la serie primaria o que el proveedor tome precauciones adicionales durante la cita, como como un tiempo de espera de 30 minutos después de la administración de la vacuna en un paciente con antecedentes de anafilaxia. Sección 3: ConsentirReconocimiento: Se me ha brindado la oportunidad de revisar la Hoja de datos de la vacuna contra el COVID-19 para destinatarios y cuidadores. Entiendo que puedo revisar la hoja informativa en el sitio o en línea.Seleccione el enlace a continuación para revisar la “Hoja informativa para destinatarios y cuidadores” de la vacuna COVID 19: 6 meses-65+ años(Pfizer-BioNTech Bivalent Booster)(https://www.fda.gov/media/167280/download ) 6 meses-65+ años (Moderna Bivalent Booster) (https://www.fda.gov/media/167285/download) CONSENTIMIENTO PARA VACUNACIÓN DE MENORES:Al proporcionar mi consentimiento a continuación, acepto que: He leído o me han explicado la información contenida en la Hoja informativa de autorización de uso de emergencia para receptores y cuidadores de la vacuna COVID-19 y entiendo los riesgos y beneficios de la vacuna. He tenido la oportunidad de hacer preguntas que han sido respondidas satisfactoriamente. Entiendo los beneficios y riesgos de la vacuna. Entiendo que la vacuna COVID-19 es una vacuna voluntaria que actualmente se administra bajo el estado de Autorización de uso de emergencia y tengo la autoridad legal para consentir que el paciente mencionado anteriormente sea vacunado con la vacuna COVID-19 si firma por alguien que no sea yo. Si tengo un seguro de salud que cubra al paciente mencionado anteriormente, doy permiso para que mi compañía de seguros sea facturada por los costos de administración de la vacuna COVID-19. El gobierno está pagando por sí mismo la vacuna contra el COVID-19, y no se me cobrará esa parte del costo de mi inmunización. Entiendo que, según lo exige la ley estatal, todas las vacunas se informarán al Sistema de Información de Vacunación de Connecticut (CT WIZ) del Departamento de Salud Pública. Puedo acceder a más información en https://portal.ct.gov/DPH/Immunizations/ALL-ABOUT-CT-WiZ. En caso de una situación de emergencia, se le puede administrar al paciente un medicamento de emergencia (Epinefrina/Benadryl). En caso de una situación de emergencia de un menor en la que no esté presente un tutor legal, autorizo al personal de la Agencia de Niños y Familias o a la persona designada a obtener cualquier atención médica que consideren necesaria, lo que incluye, entre otros, obtener asistencia paramédica y transporte a un hospital local para tratamiento adicional u observación. DOY CONSENTIMIENTO para que el paciente nombrado en la parte superior de este formulario se vacune con la vacuna COVID-19 y he revisado y acepto la información incluida en la Sección 3 de este formulario. (Si este consentimiento no está firmado, fechado y devuelto, el paciente no será vacunado).Firma(Required) Fecha(Required) MM slash DD slash YYYY Relación con la paciente (si es <18 años)
