CUESTIONARIO PREVIO A LA VISITA DE BRIGHT FUTURES VISITA MÉDICA DEL 5 AÑO Nombre del Paciente* Nombre de pila Apellido Fecha de nacimiento del paciente* MM slash DD slash YYYY Fecha* MM slash DD slash YYYY Para brindarle a usted y a su hijo la mejor atención de salud posible, nos gustaría saber cómo están. Responda todas las preguntas. Muchas gracias.¿SOBRE QUÉ QUIERE HABLAR HOY?¿Tiene alguna inquietud, pregunta o problema sobre el que quiera hablar hoy?* Sí No Describa:*CUÉNTENOS SOBRE SU HIJO Y SU FAMILIA.¿Qué es lo que más la entusiasma o encanta de su hijo?*¿Su hijo tiene alguna necesidad especial?* Sí No Describa:*¿Hubo algún cambio importante reciente en la vida de su hijo o en la de su familia?* Sí No Describa:*¿Algún familiar de su hijo tuvo algún problema médico nuevo desde su última visita?* Sí No No estoy seguro/a Describa:*¿Su hijo vive con alguien que fuma o pasa tiempo en lugares donde se fuma o se consumen cigarrillos electrónicos?* Sí No No estoy seguro/a EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO¿Tiene inquietudes específicas acerca del desarrollo, aprendizaje o comportamiento de su hijo?* Sí No Describa:*Marque cada uno de los puntos que son verdaderos para su hijo.* Está empezando a saltar. Caminar en puntas de pie cuando se le pide. Atrapar una pelota que rebota con 2 manos. Copiar un triángulo. Dibujar una persona de 6 partes. Copiar el nombre de pila. Cortar bien con tijeras. Untar con un cuchillo. Vestirse y desvestirse sin ayuda. Orinar y tener una evacuación intestinal por su cuenta. Está seco durante todo el día. Contar una historia de 2 frases o más. Siga las instrucciones para 4 preposiciones individuales, tales como sobre, debajo, detrás y delante de. Jugar e interactuar con los compañeros. Contestar las preguntas de “por qué”. Contar 5 objetos. Nombrar 3 o más números individuales. Nombrar 4 o más letras en orden alfabético. Escribir 2 o más letras. EVALUACIÓN DE RIESGOS Anemia¿La dieta de su hijo incluye alimentos ricos en hierro, como carne, cereales fortificados con hierro o frijoles?* Sí No No estoy seguro/a ¿Usted se esfuerza alguna vez por poner comida en la mesa?* Sí No No estoy seguro/a Plomo¿Su hijo vive o visita una casa o instalación de cuidado infantil con un peligro identificado de plomo o una casa construida antes de 1960 que está en malas condiciones o que fue renovada en los últimos 6 meses?* Sí No No estoy seguro/a Salud bucal¿Su hijo tiene un dentista?* Sí No No estoy seguro/a ¿La fuente de agua principal de su hijo contiene fluoruro?* Sí No No estoy seguro/a Tuberculosis¿Su hijo o algún miembro de su familia nació o viajó a algún país donde es común la tuberculosis (esto incluye países en África, Asia, América Latina y Europa del Este)?* Sí No No estoy seguro/a ¿Su hijo estuvo en contacto con alguna persona que tiene la enfermedad de tuberculosis o que le haya dado positivo la prueba de tuberculosis?* Sí No No estoy seguro/a ¿Su hijo está infectado con VIH?* Sí No No estoy seguro/a RECOMENDACIONES PREVENTIVAS ¿Cómo está usted, su hijo y su familia? LA SALUD Y EL BIENESTAR DE SU FAMILIA Violencia en el vecindario y en la familia (intimidación y peleas)¿Hay informes frecuentes de violencia en su comunidad o escuela?* Sí No ¿Alguna vez su hijo ha sido acosado o lastimado físicamente por alguien?* Sí No ¿Alguna vez su hijo ha intimidado o ha sido agresivo con otros?* Sí No Seguridad alimentariaEn los últimos 12 meses, ¿le preocupó quedarse sin alimentos antes de tener dinero para comprar más?* Sí No En los últimos 12 meses, ¿no le fue suficiente el alimento que compró y no tuvo dinero para obtener más?* Sí No Alcohol y drogas¿Hay alguien en la vida de su hijo sobre el que le preocupa el uso de alcohol o drogas?* Sí No Seguridad emocional y autoestima¿Su hijo generalmente parece feliz?* Sí No ¿Hay cosas que su hijo hace muy bien o de las que está orgulloso?* Sí No Relación con la familia¿Los miembros de la familia se llevan bien entre ellos?* Sí No ¿Su familia hace actividades junta?* Sí No REGLAS Y RUTINAS FAMILIARES¿Su hijo tiene tareas o responsabilidades en casa?* Sí No ¿Hay reglas y expectativas claras para su hijo?* Sí No Cuando su hijo rompe las reglas, ¿es usted coherente con las consecuencias y la disciplina?* Sí No ¿Le hace saber a su hijo cuándo se está portando bien?* Sí No ¿Tiene su hijo problemas para lidiar con los sentimientos de enojo?* Sí No ¿Ayuda a su hijo a controlar su ira?* Sí No ESCUELA¿Su hijo asistió a un programa preescolar?* Sí No ¿Su hijo ha comenzado la escuela primaria?* Sí No ¿Tiene alguna preocupación sobre la experiencia escolar de su hijo?* Sí No N/C ¿Puede usted asistir a actividades o funciones en la escuela de su hijo?* Sí No N/C ¿Está su hijo involucrado en actividades después de la escuela?* Sí No N/C ¿Recibe su hijo algún servicio de educación especial?* Sí No MANTENERSE SALUDABLEDientes saludables¿Su hijo se cepilla los dientes dos veces al día?* Sí No ¿Ve su hijo al dentista dos veces al año?* Sí No Nutrición¿Tiene alguna preocupación sobre la alimentación de su hijo? Esto incluye beber suficiente leche y comer verduras y frutas.* Sí No ¿Su hijo toma refrescos, jugos u otras bebidas endulzadas?* Sí No ¿Su hijo desayuna todos los días?* Sí No Actividad física¿Está su hijo físicamente activo por lo menos 1 hora todos los días? Esto incluye correr, practicar deportes o juegos activos con amigos.* Sí No ¿Cuánto tiempo pasa su hijo todos los días viendo la televisión, jugando videojuegos o usando computadoras, tabletas o smartphones (sin contar las tareas escolares)?*¿Su hijo tiene un televisor o un dispositivo conectado a Internet en su habitación?* Sí No ¿Su familia ha hecho un plan de uso de los medios de comunicación para ayudar a todos a equilibrar el tiempo dedicado a los medios con otras actividades familiares y personales?* Sí No ¿Su hijo tiene problemas para dormir o se despierta durante la noche?* Sí No ¿Su hijo tiene una hora regular para acostarse?* Sí No SEGURIDADSeguridad en el automóvil¿Su hijo está bien sujeto en un asiento de seguridad para automóvil o en un asiento elevado con cinturón de seguridad en el asiento trasero cada vez que viaja en un vehículo?* Sí No ¿Todos los demás en el vehículo siempre usan un cinturón de seguridad para el regazo y el hombro, un asiento elevado o un asiento de seguridad para el automóvil?* Sí No Seguridad al aire libre¿Su hijo usa siempre un casco para proteger su cabeza cuando anda en bicicleta, patina o hace otras actividades al aire libre?* Sí No ¿Conoce su hijo hábitos de seguridad en la calle, como detenerse en la acera, mirar a ambos lados y nunca cruzar la calle sin un adulto?* Sí No ¿Su hijo sabe nadar?* Sí No ¿Su hijo sabe que siempre debe tener a un adulto vigilándolo en el agua y que nunca debe nadar solo?* Sí No ¿Su hijo siempre usa protector solar cuando juega al aire libre?* Sí No Seguridad contra incendios en el hogar¿Tiene detectores de humo en funcionamiento instalados en todos los niveles de su casa?* Sí No ¿Tiene detectores/alarmas de monóxido de carbono en su casa?* Sí No ¿Tiene un plan de escape de emergencia en caso de incendio?* Sí No ¿Sabe su hijo qué hacer si suena la alarma de incendio?* Sí No Seguridad de las armas¿Alguien en su casa o en las casas donde su hijo pasa el tiempo tiene un arma?* Sí No Si es así, ¿el arma está descargada y guardada bajo llave?* Sí No En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?* Sí No ¿Ha hablado con su hijo sobre la seguridad de las armas?* Sí No Daños por parte de los adultos¿Le ha enseñado a hija que nunca está bien que un adulto le diga a un niño que guarde secretos a sus padres?* Sí No ¿Sabe su hija que nunca está bien que un niño mayor o un adulto pida ver sus partes privadas?* Sí No De acuerdo con Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, 4th Edition Para obtener más información, diríjase a https://brightfutures.aap.org.
