CUESTIONARIO PREVIO A LA VISITA DE BRIGHT FUTURES VISITA MÉDICA DEL 4 AÑO Nombre del Paciente* Nombre de pila Apellido Fecha de nacimiento del paciente* MM slash DD slash YYYY Fecha* MM slash DD slash YYYY Para brindarle a usted y a su hijo la mejor atención de salud posible, nos gustaría saber cómo están. Responda todas las preguntas. Muchas gracias.¿SOBRE QUÉ QUIERE HABLAR HOY?¿Tiene alguna inquietud, pregunta o problema sobre el que quiera hablar hoy?* Sí No Describa:*CUÉNTENOS SOBRE SU HIJO Y SU FAMILIA.¿Qué es lo que más la entusiasma o encanta de su hijo?*¿Su hijo tiene alguna necesidad especial?* Sí No Describa:*¿Hubo algún cambio importante reciente en la vida de su hijo o en la de su familia?* Sí No Describa:*¿Algún familiar de su hijo tuvo algún problema médico nuevo desde su última visita?* Sí No No estoy seguro/a Describa:*¿Su hijo vive con alguien que fuma o pasa tiempo en lugares donde se fuma o se consumen cigarrillos electrónicos?* Sí No No estoy seguro/a EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO¿Tiene inquietudes específicas acerca del desarrollo, aprendizaje o comportamiento de su hijo?* Sí No Describa:*Marque cada uno de los puntos que son verdaderos para su hijo.* Ir al baño y tener una evacuación intestinal por sí mismo. Vestirse y desvestirse sin demasiada ayuda. Jugar a fingir. Responder a preguntas como “¿Qué haces cuando tienes frío?” y “¿Cuándo tienes sueño?”. Usar oraciones de 4 palabras. Hablar para que los extraños puedan entender el 100% de lo que ella dice. Hacer dibujos que usted reconozca. Seguir reglas simples cuando juega juegos de mesa o cartas. Contarle una historia de un libro. Saltar con un solo pie. Subir las escaleras, usando un pie, luego el otro, sin apoyo. Dibujar a una persona con al menos 3 partes del cuerpo. Dibujar una simple cruz. Desabotonar y abotonar botones de tamaño medio. Agarrar un lápiz con el pulgar y los dedos en lugar del puño. EVALUACIÓN DE RIESGOS Anemia¿La dieta de su hijo incluye alimentos ricos en hierro, como carne, cereales fortificados con hierro o frijoles?* Sí No No estoy seguro/a ¿Usted se esfuerza alguna vez por poner comida en la mesa?* Sí No No estoy seguro/a Dislipidemia¿Su hijo tiene padres, abuelos, tías o tíos que hayan tenido un derrame cerebral o un problema cardíaco antes de los 55 años (hombres) o 65 años (mujeres)?* Sí No No estoy seguro/a ¿Su hijo tiene un padre con un nivel elevado de colesterol en la sangre (240 mg/dL o más) o que está tomando medicamentos para el colesterol?* Sí No No estoy seguro/a Plomo¿Su hijo vive o visita una casa o instalación de cuidado infantil con un peligro identificado de plomo o una casa construida antes de 1960 que está en malas condiciones o que fue renovada en los últimos 6 meses?* Sí No No estoy seguro/a Salud bucal¿Su hijo tiene un dentista?* Sí No No estoy seguro/a ¿La fuente de agua principal de su hijo contiene fluoruro?* Sí No No estoy seguro/a Tuberculosis¿Su hijo o algún miembro de su familia nació o viajó a algún país donde es común la tuberculosis (esto incluye países en África, Asia, América Latina y Europa del Este)?* Sí No No estoy seguro/a ¿Su hijo estuvo en contacto con alguna persona que tiene la enfermedad de tuberculosis o que le haya dado positivo la prueba de tuberculosis?* Sí No No estoy seguro/a ¿Su hijo está infectado con VIH?* Sí No No estoy seguro/a RECOMENDACIONES PREVENTIVAS ¿Cómo está usted, su hijo y su familia? LA SALUD Y EL BIENESTAR DE SU FAMILIA Condición de vida y seguridad alimenticia¿Le preocupa tener una vivienda permanente?* Sí No ¿Tiene suficiente calefacción, agua caliente, electricidad y electrodomésticos en funcionamiento?* Sí No En los últimos 12 meses, ¿le preocupó quedarse sin alimentos antes de tener dinero para comprar más?* Sí No En los últimos 12 meses, ¿no le fue suficiente el alimento que compró y no tuvo dinero para obtener más?* Sí No Alcohol y drogas¿Alguien en su hogar bebe cerveza, vino o licor?* Sí No ¿Usted o algún miembro de su familia consume marihuana, cocaína, calmantes, narcóticos u otras sustancias controladas?* Sí No Violencia en la relación de pareja¿Se siente segura siempre en su hogar?* Sí No Su pareja, u otra persona significativa en su vida, ¿alguna vez la golpeó, pateó o empujó o la lastimó a usted o a su hijo?* Sí No Seguridad en la comunidad¿Se siente seguro en su comunidad?* Sí No ¿Usted tiene a alguien a quien pueda acudir si le preocupa la seguridad de su hijo?* Sí No ¿Usted tiene relación con su comunidad a través de grupos religiosos, organizaciones de voluntarios o programas recreativos?* Sí No ¿Pasa tiempo con los padres de otros niños de su comunidad?* Sí No PREPARARSE PARA LA ESCUELAComprensión y fluidez del lenguaje¿Su hijo comunica claramente sus deseos y necesidades a usted y a los demás?* Sí No ¿Responde usted a las preguntas de su hijo con respuestas cortas y sencillas?* Sí No ¿Le da tiempo suficiente a su hijo para contar un cuento o responder a una pregunta?* Sí No ¿Hablan, cantan y leen juntos todos los días?* Sí No Sentimientos¿Es su hijo generalmente feliz y activo?* Sí No ¿Ayuda a su hijo a decir "lo siento" por herir los sentimientos de los demás?* Sí No Oportunidades para socializar con otros niños¿Está su hijo interesado en otros niños?* Sí No ¿Tiene su hijo la oportunidad de jugar con otros niños en grupos de juego o en el preescolar?* Sí No ¿Tiene su hijo un mejor amigo?* Sí No ¿Felicita a su hijo cuando es bueno o ha terminado una tarea?* Sí No Programas de infancia temprana y preescolar¿Asiste su hijo al preescolar?* Sí No ¿Está contento con los arreglos de cuidado de niños o preescolar?* Sí No ¿Visita usted el preescolar de su hijo y participa en actividades allí?* Sí No Preparación para la escuela¿Tiene alguna preocupación acerca de que su hijo comience la escuela el próximo año?* Sí No ¿Está haciendo algo para preparar a su hijo para el preescolar? Esto podría incluir leer juntos e ir a la biblioteca, al parque, al zoológico y a otros lugares.* Sí No HÁBITOS SALUDABLESNutrición¿Bebe agua todos los días?* Sí No ¿Cuántas onzas de leche bebe su hijo la mayoría de los días?* ¿Le ofrece a su hijo una variedad de alimentos, incluyendo vegetales, frutas y alimentos ricos en proteínas, como carne y huevos, pollo o pescado?* Sí No ¿Su hijo está dispuesto a probar nuevos sabores y texturas de alimentos?* Sí No ¿Deja que su hijo decida cuánto comer y cuándo dejar de comer?* Sí No Rutinas diarias que promueven la salud¿Su hijo duerme bien?* Sí No ¿Tiene rutinas regulares para acostarse y comer?* Sí No ¿Cepilla los dientes de su hijo dos veces al día con una cantidad del tamaño de un guisante de pasta dental fluorada?* Sí No LIMITAR LA TELEVISIÓN Y PROMOVER LA ACTIVIDAD FÍSICA¿Cuánto tiempo pasa su hijo adolescente todos los días viendo la televisión o usando computadoras, tabletas o smartphones?*¿Su hijo tiene un televisor o un dispositivo conectado a Internet en su habitación?* Sí No ¿Su familia ha hecho un plan de uso de los medios de comunicación para ayudar a todos a equilibrar el tiempo dedicado a los medios con otras actividades familiares y personales?* Sí No ¿Juega su hijo activamente durante al menos 1 hora al día?* Sí No ¿Su hijo juega con otros niños?* Sí No ¿Están físicamente activos juntos como una familia, como salir a caminar o jugar en el parque?* Sí No SEGURIDADSeguridad en el automóvil¿Su hijo está bien sujeto en un asiento de seguridad para automóvil o en un asiento elevado con cinturón de seguridad en el asiento trasero cada vez que viaja en un vehículo?* Sí No ¿Todos los demás en el vehículo siempre usan un cinturón de seguridad para el regazo y el hombro, un asiento elevado o un asiento de seguridad para el automóvil?* Sí No Seguridad al aire libre¿Usted vigila de cerca a su hijo cuando juega afuera, especialmente cerca de las calles y los caminos de entrada?* Sí No ¿Hay piscinas en su vecindario?* Sí No ¿Está planeando que su hijo aprenda a nadar?* Sí No ¿Siempre usa su hijo un chaleco salvavidas aprobado por el Servicio de Guardacostas de los Estados Unidos cuando está en un barco?* Sí No ¿Su hijo siempre usa protector solar cuando juega al aire libre?* Sí No Mascotas¿Tiene una mascota?* Sí No ¿Le ha enseñado a su hijo cómo comportarse con los animales para que no sea mordido o arañado?* Sí No Seguridad de las armas¿Alguien en su casa o en las casas donde su hijo pasa el tiempo tiene un arma?* Sí No Si es así, ¿el arma está descargada y guardada bajo llave?* Sí No En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?* Sí No De acuerdo con Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, 4th Edition Para obtener más información, diríjase a https://brightfutures.aap.org.
