CUESTIONARIO PREVIO A LA VISITA DE BRIGHT FUTURES VISITA MÉDICA DEL 18 MESNOMBRE DEL PACIENTE:* Nombre de pila Apellido Fecha de nacimiento del cliente* MM slash DD slash YYYY Fecha* MM slash DD slash YYYY ¿Tiene alguna inquietud, pregunta o problema sobre el que quiera hablar hoy?¿Qué es lo que más le entusiasma o encanta de su hijo?¿Su hijo tiene alguna necesidad especial?¿Hubo algún cambio importante reciente en la vida de su hijo o en la de su familia?¿Algún familiar de su hijo tuvo algún problema médico nuevo desde su última visita?¿Su hijo vive con alguien que fuma o pasa tiempo en lugares donde se fuma o se consumen cigarrillos electrónicos?¿Tiene inquietudes específicas acerca del desarrollo, aprendizaje o comportamiento de su hijo?EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑOMarque cada una de las tareas que puede hacer su hijo.* Participar con otros para jugar. Ayudar a vestirse y desvestirse. Señalar los dibujos de un libro. Señalar un objeto interesante para dirigir su atención a ella. Girar y mirar a un adulto si sucede algo nuevo. Empezar a recoger con una cuchara. Usar palabras para pedir ayuda. Identificar al menos dos partes del cuerpo. Nombrar, al menos, 5 objetos familiares, como la pelota o la leche. Subir escaleras con 2 pies por escalón con la ayuda de su mano. Sentarse en una silla pequeña. Llevar un juguete mientras camina. Garabatear espontáneamente. Lanzar una pelota pequeña a unos metros de donde está parado. EVALUACIÓN DE RIESGOSAnemia¿La dieta de su hijo incluye alimentos ricos en hierro, como carne, cereales fortificados con hierro o frijoles?* Sí No No estoy seguro/a ¿Usted se esfuerza alguna vez por poner comida en la mesa?* Sí No No estoy seguro/a Audición¿Tiene alguna inquietud sobre cómo escucha su hijo?* Sí No No estoy seguro/a ¿Tiene alguna inquietud sobre cómo habla su hijo?* Sí No No estoy seguro/a Plomo¿Su hijo vive o visita una casa o instalación de cuidado infantil con un peligro identificado de plomo o una casa construida antes de 1960 que está en malas condiciones o que fue renovada en los últimos 6 meses?* Sí No No estoy seguro/a Salud bucal¿Su hijo tiene un dentista?* Sí No No estoy seguro/a ¿La fuente de agua principal de su hijo contiene fluoruro?* Sí No No estoy seguro/a Visión¿Tiene alguna inquietud sobre cómo ve su hijo?* Sí No No estoy seguro/a ¿Los ojos de su hijo parecen inusuales o cruzados?* Sí No No estoy seguro/a ¿Los párpados de su hijo se caen o uno de ellos tiende a cerrarse?* Sí No No estoy seguro/a ¿Alguna vez se han lesionado los ojos de su hijo?* Sí No No estoy seguro/a RECOMENDACIONES PREVENTIVASEL COMPORTAMIENTO DE SU HIJO ¿Felicita a su hijo por su buen comportamiento?* Sí No Si su hijo está molesto, ¿le ayuda a distraerlo usando otra actividad, libro o juguete?* Sí No ¿Otros cuidadores establecen los mismos límites para su hijo que usted?* Sí No ¿Utiliza los tiempos muertos como una forma de controlar el comportamiento de su hijo?* Sí No ¿Otros cuidadores establecen los mismos límites que usted para su hijo?* Sí No Si está planeando tener otro bebé, ¿ha pensado en cómo preparará a su hijo?* Sí No N/C HABLAR Y COMUNICARSE¿Lee, canta y habla con su hijo sobre lo que está viendo y haciendo?* Sí No ¿Señala con la mano para decir "adiós"?* Sí No ¿Utiliza palabras sencillas para decirle a su hijo qué hacer?* Sí No SU HIJO Y LA TELEVISIÓN ¿Cuánto tiempo pasa su hijo adolescente todos los días viendo la televisión o usando computadoras, tabletas o smartphones?* horasSi su hijo utiliza los medios de comunicación, ¿observa usted los programas que su hijo ve o la actividad que realiza?* Sí No ALIMENTACIÓN SALUDABLE¿Proporciona una variedad de verduras, frutas y otros alimentos nutritivos?* Sí No ¿Su hijo come mucha comida que describiría como comida chatarra?* Sí No ¿Bebe agua todos los días?* Sí No ¿Su hijo está dispuesto a probar alimentos nuevos?* Sí No SEGURIDADSeguridad en el automóvil y en el hogar¿Su hijo se encuentra sujetado de manera segura en un asiento de seguridad para auto orientado hacia atrás en el asiento trasero todas las veces que viaja en un vehículo?* Sí No ¿Todos los demás en el auto siempre usan un cinturón de seguridad para el regazo y el hombro, un asiento elevado o un asiento de seguridad para el automóvil?* Sí No ¿Tiene los números de teléfono de emergencia cerca de cada teléfono y en el marcado rápido de su teléfono móvil?* Sí No ¿Mantiene los cigarrillos, encendedores, fósforos y alcohol fuera de la vista y del alcance de su hijo?* Sí No ¿Mantiene a su hijo alejado de la estufa, las chimeneas y los calentadores?* Sí No ¿Tiene una puerta en la parte superior e inferior de todas las escaleras de su casa?* Sí No ¿Mantiene los muebles alejados de las ventanas y usa protectores de ventanas operables en las ventanas del segundo piso y superiores? (Operable significa que, en caso de emergencia, un adulto puede abrir la ventana).* Sí No ¿Están sus televisores, librerías y aparadores asegurados a la pared para que no se caigan y lastimen a su hijo?* Sí No ¿Tiene alguna pregunta sobre otras maneras de mantener su casa segura?* Sí No Protección solar¿Le pone protector solar a su hijo cada vez que juega afuera?* Sí No Seguridad de las armas¿Alguien en su casa o en las casas donde su hijo pasa el tiempo tiene un arma?* Sí No Si es así, ¿el arma está descargada y guardada bajo llave?* Sí No En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?* Sí No
