Cuestionario Previo a la Vista de Bright Futures: Visita médica del 10 año Nombre del Paciente* Nombre de pila Apellido Fecha de nacimiento del paciente* MM slash DD slash YYYY Fecha* MM slash DD slash YYYY Para brindarle a usted y su hijo la mejor atención de salud posible, nos gustaría saber cómo están. Responda todas las preguntas. Muchas gracias.¿SOBRE QUÉ QUIERE HABLAR HOY?¿Tiene alguna inquietud, pregunta o problema sobre el que quiera hablar hoy?* Sí No Describa:*CUÉNTENOS SOBRE SU HIJO Y SU FAMILIA.¿Qué es lo que más la entusiasma o encanta de su hijo?*¿Su hijo tiene alguna necesidad especial?* Sí No Describa:*¿Hubo algún cambio importante reciente en la vida de su hijo o en la de su familia?* Sí No Describa:*¿Algún familiar de su hijo tuvo algún problema médico nuevo desde su última visita?* Sí No No estoy seguro/a Describa:*¿Su hijo vive con alguien que fuma o pasa tiempo en lugares donde se fuma o se consumen cigarrillos electrónicos?* Sí No No estoy seguro/a EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO¿Tiene inquietudes específicas acerca del desarrollo, aprendizaje o comportamiento de su hijo?* Sí No Describa:*Marque cada uno de los puntos que son verdaderos para su hijo.* Demuestra la habilidad de llevarse bien con los demás y controlar sus emociones. Elige comer alimentos saludables y participar en actividad física todos los días. Se relaciona con los miembros de la familia, con otros adultos y con sus compañeros. EVALUACIÓN DE RIESGOS Anemia¿La dieta de su hijo incluye alimentos ricos en hierro, como carne, cereales fortificados con hierro o frijoles?* Sí No No estoy seguro/a ¿Su hijo come una dieta vegetariana (no come carne roja, pollo, pescado o mariscos)?* Sí No No estoy seguro/a Si su hijo es vegetariano (no come carne roja, pollo, pescado o mariscos), ¿toma un suplemento de hierro?* Sí No No estoy seguro/a ¿Usted se esfuerza alguna vez por poner comida en la mesa?* Sí No No estoy seguro/a Salud bucal¿La fuente de agua principal de su hijo contiene fluoruro?* Sí No No estoy seguro/a Tuberculosis¿Su hijo o algún miembro de su familia nació o viajó a algún país donde es común la tuberculosis (esto incluye países en África, Asia, América Latina y Europa del Este)?* Sí No No estoy seguro/a ¿Su hijo estuvo en contacto con alguna persona que tiene la enfermedad de tuberculosis o que le haya dado positivo la prueba de tuberculosis?* Sí No No estoy seguro/a ¿Su hijo está infectado con VIH?* Sí No No estoy seguro/a RECOMENDACIONES PREVENTIVAS ¿Cómo está usted, su hijo y su familia? LA SALUD Y EL BIENESTAR DE SU FAMILIA Violencia en el vecindario y en la familia¿Hay informes frecuentes de violencia en su comunidad o escuela?* Sí No ¿Alguna vez su hijo ha sido acosado o lastimado físicamente por alguien?* Sí No ¿Su hijo se ha sentido excluido o no forma parte de ningún grupo de amigos?* Sí No ¿Alguna vez le ha dicho su hija que la han tocado de una manera que la hizo sentir incómoda o en sus partes íntimas?* Sí No Seguridad alimentariaEn los últimos 12 meses, ¿le preocupó quedarse sin alimentos antes de tener dinero para comprar más?* Sí No En los últimos 12 meses, ¿no le fue suficiente el alimento que compró y no tuvo dinero para obtener más?* Sí No Tabaco, cigarrillos electrónicos, alcohol y drogas¿Hay alguien en la vida de su hijo sobre el que le preocupa el uso de alcohol o drogas?* Sí No ¿Alguno de los amigos de su hijo fuma, usa o vende cigarrillos electrónicos, bebe alcohol o cerveza, o consume drogas?* Sí No Daños de Internet¿Conoce el uso de Internet de su hijo?* Sí No ¿Hay reglas para el uso de Internet?* Sí No ¿Ha instalado un filtro de seguridad de Internet en las computadoras, tabletas y smartphones?* Sí No Seguridad emocional y autoestima¿Su hijo generalmente parece feliz?* Sí No ¿Hay cosas que su hijo hace muy bien o de las que está orgulloso?* Sí No ¿Su hijo tiene la oportunidad de ayudar a otros en casa, en la escuela o en su comunidad?* Sí No Relación con la familia y los compañeros¿Se llevan bien los miembros de su familia?* Sí No ¿Su familia hace actividades junta?* Sí No ¿Su hijo tiene tareas o responsabilidades en casa?* Sí No ¿Su hijo tiene amigos en la escuela o en su vecindario?* Sí No EL CRECIMIENTO DE SU HIJOProblemas de humor, para establecer límites razonables y hacer amigos¿Su hijo ha experimentado algún estrés reciente en casa o en la escuela?* Sí No ¿Hay reglas y expectativas claras para su hijo?* Sí No Cuando su hijo rompe las reglas, ¿es usted coherente con las consecuencias y la disciplina?* Sí No ¿Ayuda a su hijo a controlar su enojo, a lidiar con las preocupaciones y a resolver problemas?* Sí No ¿Han hablado usted y su hijo sobre cómo decir no al tabaco, al alcohol y al uso de drogas?* Sí No Inicio de la pubertad y seguridad sexual¿Ha hablado con su hijo sobre los cambios corporales que ocurren durante la pubertad?* Sí No ¿Ha hablado de privacidad y seguridad corporal con su hijo?* Sí No ¿Han hablado usted y su hijo sobre el sexo?* Sí No ¿Su hija sabe que debe decirle a un adulto de confianza si alguien toca sus partes privadas o si alguien lo anima a hacer otras cosas que la hacen sentir incómoda o sabe que están mal?* Sí No ESCUELA¿Le preocupa la experiencia escolar de su hijo?* Sí No ¿Su hijo ha faltado más de 2 días a la escuela en algún mes?* Sí No ¿Su hijo tiene alguna dificultad en la escuela o recibe ayuda adicional en alguna materia?* Sí No ¿Su hijo participa en actividades fuera de la escuela?* Sí No MANTENERSE SALUDABLEDientes saludables¿Su hijo tiene un dentista?* Sí No ¿Se cepilla los dientes y usa hilo dental todos los días?* Sí No ¿Su hijo usa un protector bucal cuando practica deportes de contacto?* Sí No ¿Bebe regularmente refrescos, jugos u otras bebidas azucaradas?* Sí No Nutrición¿Tiene alguna preocupación sobre el peso de su hijo?* Sí No ¿Le preocupa que coma? Esto incluye beber suficiente leche y comer verduras y frutas.* Sí No ¿Comen juntos comidas en familia?* Sí No ¿Escucha a su hijo hablar de su aspecto o de su dieta?* Sí No Actividad física¿Su hijo está físicamente activo por lo menos 1 hora al día? Esto incluye correr, practicar deportes o juegos activos con amigos.* Sí No ¿Tiene alguna preocupación sobre el nivel de actividad física de su hijo, como por ejemplo, si es demasiado o muy poco?* Sí No ¿Su hija tiene problemas para dormir o se despierta durante la noche?* Sí No ¿Cuánto tiempo pasa su hijo todos los días viendo la televisión, jugando videojuegos o usando computadoras, tabletas o smartphones (sin contar las tareas escolares)?*¿Su hijo tiene un televisor o un dispositivo conectado a Internet en su habitación?* Sí No ¿Su familia ha hecho un plan de uso de los medios de comunicación para ayudar a todos a equilibrar el tiempo dedicado a los medios con otras actividades familiares y personales?* Sí No SEGURIDADSeguridad en el automóvil¿Su hijo siempre se sienta en un asiento elevado con cinturón de seguridad o en el asiento trasero con un cinturón de seguridad de regazo y hombro cada vez que viaja en un vehículo?* Sí No ¿Todo el mundo en el vehículo usa siempre un cinturón de seguridad de regazo y hombro?* Sí No Seguridad durante la actividad física¿Su hijo usa siempre un casco para proteger su cabeza cuando anda en bicicleta, patina o hace otras actividades al aire libre?* Sí No Seguridad al aire libre¿Su hijo sabe nadar?* Sí No ¿Su hijo sabe que siempre debe tener a un adulto vigilándolo en el agua y que nunca debe nadar solo?* Sí No ¿Su hijo siempre usa protector solar cuando juega al aire libre?* Sí No Conocer a los amigos de su hijo y a sus familias¿Conoce a los amigos de su hijo y a sus familias?* Sí No ¿Su hijo sabe cómo obtener ayuda en caso de emergencia si usted no está presente?* Sí No Seguridad de las armas¿Alguien en su casa o en las casas donde su hijo pasa el tiempo tiene un arma?* Sí No Si es así, ¿el arma está descargada y guardada bajo llave?* Sí No En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?* Sí No ¿Ha hablado con su hijo sobre la seguridad de las armas?* Sí No De acuerdo con Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, 4th Edition Para obtener más información, diríjase a https://brightfutures.aap.org.
