CUESTIONARIO PREVIO A LA VISITA DE BRIGHT FUTURES VISITA MÉDICA DEL 9 MESNombre del Paciente* First Last Fecha de nacimiento del paciente* MM slash DD slash YYYY Fecha* MM slash DD slash YYYY ¿Tiene alguna inquietud, pregunta o problema sobre el que quiera hablar hoy?¿Qué es lo que más la entusiasma o encanta del bebé?¿Su bebé tiene alguna necesidad especial?¿Hubo algún cambio importante reciente en la vida del bebé o en la de su familia?¿Algún familiar de su bebé tuvo algún problema médico nuevo desde su última visita?¿Su bebé vive con alguien que fuma o pasa tiempo en lugares donde se fuma o se consumen cigarrillos electrónicos?¿Tiene inquietudes específicas acerca del desarrollo, aprendizaje o comportamiento del bebé?EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL BEBÉMarque cada una de las tareas que puede hacer su bebé.* Usar gestos básicos, como sostener sus brazos levantados para que la levanten o saludar con la mano. Buscar objetos caídos. Realizar juegos como peekaboo y palmaditas. Voltearse constantemente cuando llaman su nombre. Decir “Papá” o “Mamá”. Mirar a su alrededor cuando dice cosas como “¿Dónde está tu biberón?” y “¿Dónde está tu manta?”. Copiar los sonidos que hace. Sentarse bien sin ayuda. Ponerse de pie. Moverse fácilmente entre sentarse y acostarse. Gatear con las manos y las rodillas. Recoger la comida y comerla. Levantar objetos pequeños con 3 dedos y un pulgar. Soltar objetos a propósito. Golpear objetos juntos. EVALUACIÓN DE RIESGOS Audición¿Tiene alguna inquietud sobre cómo escucha su bebé?* Sí No No estoy seguro/a Plomo¿Su bebé vive o visita una casa o instalación de cuidado infantil con un peligro identificado de plomo o una casa construida antes de 1960 que está en malas condiciones o que fue renovada en los últimos 6 meses?* Sí No No estoy seguro/a Salud buca¿La fuente de agua principal de su bebé contiene fluoruro?* Sí No No estoy seguro/a Visión¿Tiene alguna inquietud sobre cómo ve su bebé?* Sí No No estoy seguro/a ¿Los ojos de su bebé parecen inusuales o cruzados?* Sí No No estoy seguro/a ¿Los párpados de su bebé se caen o uno de ellos tiende a cerrarse?* Sí No No estoy seguro/a ¿Alguna vez se han lesionado los ojos de su bebé?* Sí No No estoy seguro/a RECOMENDACIONES PREVENTIVASLA SALUD Y EL BIENESTAR DE SU FAMILIA ¿Se siente segura siempre en su hogar?* Sí No Su pareja, u otra persona significativa en su vida, ¿alguna vez la golpeó, pateó o empujó o la lastimó a usted o al bebé?* Sí No ¿Ha desarrollado rutinas u otras formas de cuidar de sí mismo?* Sí No CUIDADOS DEL BEBÉ ¿Tiene usted una rutina regular a la hora de acostarse para su bebé?* Sí No ¿Se despierta durante la noche?* Sí No ¿Su bebé está aprendiendo cosas nuevas?* Sí No ¿Su bebé tiene maneras de decirle que es lo que quiere y necesita?* Sí No ¿Hay algún televisor, computadora, tableta o smartphone de fondo cuando el bebé se encuentra en la habitación?* Sí No ¿Su bebé ve la televisión o juega en una tableta o en un smartphone? Si la respuesta es sí, ¿cuánto tiempo al día? horas¿Ha hecho un plan de uso de los medios familiares para ayudarlo a equilibrar el uso de los medios con otras actividades familiares?* Sí No DISCIPLINA ¿Están de acuerdo usted y su pareja en cómo manejar el comportamiento de su bebé?* Sí No ¿Limita el uso del "No" a las cuestiones más importantes?* Sí No Si usted tiene otros niños, ¿les permite ayudar con el bebé tanto como pueda?* Sí No N/C ALIMENTAR AL BEBÉ¿Su bebé se alimenta sola?* Sí No ¿Bebe su bebé de una taza?* Sí No ¿Deja que su bebé decida qué y cuánto comer?* Sí No ¿Le da a su bebé alimentos con diferentes texturas (como hechos puré, licuados, pisados, picados o en grumos)?* Sí No Si está amamantando, ¿está planeando continuar?* Sí No N/C SEGURIDAD¿Se encuentra el bebé sujetado de manera segura en un asiento de seguridad orientado hacia atrás en el asiento trasero todas las veces que viaja en un vehículo?* Sí No ¿Tiene algún hábito o recordatorio que le impida dejar a su bebé en el auto?* Sí No ¿Mantiene a su bebé alejado de la estufa, las chimeneas y los calentadores?* Sí No ¿Mantiene bajo llave los productos de limpieza, los productos químicos y los medicamentos del hogar fuera de la vista y del alcance de su bebé?* Sí No ¿Siempre está al alcance de la mano de su bebé cuando está en la bañera?* Sí No ¿Mantiene los muebles alejados de las ventanas y usa protectores de ventanas operables en las ventanas del segundo piso y superiores? (Operable significa que, en caso de emergencia, un adulto puede abrir la ventana).* Sí No ¿Tiene una puerta en la parte superior e inferior de todas las escaleras de su casa?* Sí No Seguridad de las armas¿Alguien en su casa o en las casas donde su bebé pasa el tiempo tiene un arma?* Sí No Si es así, ¿el arma está descargada y guardada bajo llave?* Sí No En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?* Sí No
