CUESTIONARIO PREVIO A LA VISITA DE BRIGHT FUTURES VISITA MÉDICA DEL 12 MES Nombre del Paciente* Nombre Apellido Fecha de nacimiento del paciente* MM slash DD slash YYYY Fecha* MM slash DD slash YYYY ¿Tiene alguna inquietud, pregunta o problema sobre el que quiera hablar hoy?¿Qué es lo que más la entusiasma o encanta de su hijo?¿Su hijo tiene alguna necesidad especial?¿Hubo algún cambio importante reciente en la vida de su hijo o en la de su familia?¿Algún familiar de su hijo tuvo algún problema médico nuevo desde su última visita?¿Su hijo vive con alguien que fuma o pasa tiempo en lugares donde se fuma o se consumen cigarrillos electrónicos?¿Tiene inquietudes específicas acerca del desarrollo, aprendizaje o comportamiento de su hijo?EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE SU HIJOMarque cada una de las tareas que puede hacer su hijo.* Buscar objetos ocultos. Imitar nuevos gestos. Decir “Papá” o “Mamá” con significado. Usar una palabra que no sea mamá, papá o nombres personales. Seguir una orden verbal que incluya un gesto. Dar los primeros pasos independientes. Pararse sin ayuda. Tirar objetos en una taza. Levantar objetos pequeños con dos dedos a modo de pinza. Recoger la comida y comerla. EVALUACIÓN DE RIESGOS Audición¿Tiene alguna inquietud sobre cómo escucha su hijo?* Sí No No estoy seguro/a ¿Tiene alguna inquietud sobre cómo habla su hijo?* Sí No No estoy seguro/a Plomo¿Su hijo vive o visita una casa o instalación de cuidado infantil con un peligro identificado de plomo o una casa construida antes de 1960 que está en malas condiciones o que fue renovada en los últimos 6 meses?* Sí No No estoy seguro/a Salud bucal¿La fuente de agua principal de su hijo contiene fluoruro?* Sí No No estoy seguro/a Tuberculosis¿Su hijo o algún miembro de su familia nació o viajó a algún país donde es común la tuberculosis (esto incluye países en África, Asia, América Latina y Europa del Este)?* Sí No No estoy seguro/a ¿Su hijo estuvo en contacto con alguna persona que tiene la enfermedad de tuberculosis o que le haya dado positivo la prueba de tuberculosis?* Sí No No estoy seguro/a ¿Su hijo está infectado con VIH?* Sí No No estoy seguro/a Visión¿Tiene alguna inquietud sobre cómo ve su hijo?* Sí No No estoy seguro/a ¿Los ojos de su hijo parecen inusuales o cruzados?* Sí No No estoy seguro/a ¿Los párpados de su hijo se caen o uno de ellos tiende a cerrarse?* Sí No No estoy seguro/a ¿Alguna vez se han lesionado los ojos de su hijo?* Sí No No estoy seguro/a RECOMENDACIONES PREVENTIVASLA SALUD Y EL BIENESTAR DE SU FAMILIACondición de vida y seguridad alimenticia¿Tiene suficiente calefacción, agua caliente, electricidad y electrodomésticos en funcionamiento en su hogar?* Sí No ¿Tiene problemas con insectos, roedores, pintura o yeso que se descascara, moho o humedad?* Sí No En los últimos 12 meses, ¿le preocupó quedarse sin alimentos antes de tener dinero para comprar más?* Sí No En los últimos 12 meses, ¿no le fue suficiente el alimento que compró y no tuvo dinero para obtener más?* Sí No Alcohol y drogas¿Alguien en su hogar bebe cerveza, vino o licor?* Sí No ¿Usted o algún miembro de su familia consume marihuana, cocaína, calmantes, narcóticos u otras sustancias controladas?* Sí No Conexiones sociales con familiares, amigos, cuidado infantil, personal del programa de visitas a domicilio y otros¿Tiene usted un cuidado infantil o un adulto en quien confíe para que cuide a su hijo?* Sí No ¿Ha hablado con su cuidador acerca de sus pensamientos sobre la alimentación, el sueño, la disciplina y el uso de los medios de comunicación?* Sí No ¿Participa en actividades fuera de su casa? Estas pueden ser programas sociales, religiosos, voluntarios o recreativos.* Sí No CUIDADOS DE SU HIJOSi su hijo está molesto, ¿le ayuda a distraerlo usando otra actividad, libro o juguete?* Sí No ¿Utiliza los tiempos muertos como una forma de controlar el comportamiento de su hijo?* Sí No ¿Tiene alguna pregunta sobre qué hacer cuando se enoja o se frustra con su hijo?* Sí No ¿Su familia dedica regularmente tiempo para leer, jugar y hablar juntos?* Sí No ¿Comen juntos en familia?* Sí No ¿Tiene horarios regulares de comidas y bocadillos?* Sí No ¿Ayuda a su hijo a sentirse cómodo con gente nueva y situaciones nuevas?* Sí No ¿Tiene usted rutinas regulares para la hora de la siesta y la hora de acostarse para su hijo, como leer libros y cepillarse los dientes?* Sí No ¿Su hijo ve la televisión o juega en una tableta o en un smartphone? Si la respuesta es sí, ¿cuánto tiempo al día?* Sí No horas ¿Ha hecho un plan de uso de los medios familiares para ayudarlo a equilibrar el uso de los medios con otras actividades familiares?* Sí No ALIMENTAR AL NIÑO¿Intenta su hijo alimentarse solo con una cuchara?* Sí No ¿Bebe su hijo de una taza?* Sí No ¿Le da a su hijo alimentos pequeños y duros como maní y palomitas de maíz?* Sí No ¿Le da a su hijo alimentos redondos como perros calientes, zanahorias crudas, uvas y tomates uva?* Sí No ¿Incluye a su hijo en las comidas familiares?* Sí No ¿Ha comenzado a darle la leche de vaca a su hijo?* Sí No ¿Su hijo come verduras y frutas?* Sí No ¿Consume su hijo alimentos ricos en proteínas, como huevos, carne magra, pollo o pescado?* Sí No ¿Deja que su hijo decida qué y cuánto comer?* Sí No DIENTES SALUDABLES¿Cepilla los dientes de su hijo con un poco de pasta dental con flúor 2 veces al día usando un cepillo de dientes suave?* Sí No SEGURIDADSeguridad en el automóvil y en el hogar¿Se encuentra su hijo sujetado de manera segura en un asiento de seguridad orientado hacia atrás en el asiento trasero todas las veces que viaja en un vehículo?* Sí No ¿Tiene algún problema con el asiento de seguridad para niños?* Sí No ¿Tiene una puerta en la parte superior e inferior de todas las escaleras de su casa?* Sí No ¿Está el colchón de la cuna de su hijo colocado en la posición más baja para evitar caídas?* Sí No ¿Mantiene bajo llave los productos de limpieza, los productos químicos y los medicamentos del hogar fuera de la vista y del alcance de su hijo?* Sí No ¿Todos sus enchufes eléctricos tienen cubiertas?* Sí No ¿Mantiene los objetos afilados, las bolsas de plástico y los cables eléctricos o cuerdas de cortinas fuera del alcance de su hijo?* Sí No ¿Mantiene a su hijo alejado de la estufa, las chimeneas y los calentadores?* Sí No ¿Están sus televisores, librerías y aparadores asegurados a la pared para que no se caigan y lastimen a su hijo?* Sí No Seguridad en el agua y el sol¿Siempre está al alcance de la mano de su hijo cuando está en la bañera?* Sí No ¿Tiene una piscina, estanque o lago en su casa o cerca de ella?* Sí No ¿Le pone un sombrero a su hijo y le pone protector solar cuando sale a la calle?* Sí No Mascotas¿Tiene una mascota?* Sí No Si es así, ¿interactúa su hijo con la mascota?* Sí No N/C
