"*" indicates required fields Forma para padres de familiaNombre del/la niño/a* Nombre de pila Apellido Sexo* Niño Niña Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Nombre de padre/tutor* Fecha completada* MM slash DD slash YYYY ¿Nació su hijo/a prematuramente?* No Sí Si es que sí, ¿en cuál fecha se le esperaba? MM slash DD slash YYYY Instrucciones: Muchas de las declaraciones describen sentimientos y comportamientos normales, pero otras describen cosas que pueden ser problemsáticas. Por favor, trate de responder lo mejor que pueda a todas las preguntas. Por favor escoja la respuesta que mejor describa a su niño/a en el MES PASADO.1. Se alegra cuando tiene éxito haciendo algo (por ejemplo, se aplaude a si mismo/a).* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 2. Se lastima tan a menudo que no puede usted dejar de vigilarlo/la.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 3. Parece estar nervioso/a, tenso/a o tener miedo.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 4. No se queda quieto/a ni puede estar sentado/a sin moverse.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 5. Sigue las reglas.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 6. Se despierta en la noche y necesita ayuda para volverse a dormir.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 7. Llora o hace berrinche/tiene un ataque de cólera/enfado hasta que se agota.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 8. Le tiene miedo a ciertos lugares, animales o cosas.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente ¿A qué le tiene miedo? 9. Se divierte menos que otros niños/as.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 10. Busca a mamá o papá cuando está ansioso/a.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 11. Llora o la/lo agarra cuando usted trata de irse.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 12. Se preocupa mucho o es muy serio/a* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 13. Lo/la mira directamente cuando usted dice su nombre.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 14. No reacciona cuando se lastima.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 15. Es cariñoso/a con sus seres queridos.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 16. No toca algunos objetos por su textura o su consistencia.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 17. Tiene problemas para dormirse o para quedarse dormido/a).* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 18. Se escapa en lugares públicos.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 19. Juega bien con otros/as niños/as (sin incluir a sus hermanos/as). (Seleccionela N si no tiene contacto con otros niños/as.)* N No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 20. Puede prestar atención por mucho tiempo (no incluye cuando está viendo la TV).* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 21. Tiene dificultades en adaptarse a cambios.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 22. Trata de ayudar cuando alguien está lastimado/a (por ejemplo, le da un juguete).* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 23. Se enoja frecuentemente.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 24. Le da asco o se ahoga con la comida.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 25. Imita sonidos juguetones cuando usted se lo pide.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 26. Se niega a comer.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 27. Pega, empuja, patea o muerde a otros/as niños/as. (Seleccionela N si no tiene contacto con otros niños/as.)* N No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 28. Es destructivo/a. Rompe o destruye cosas a propósito.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 29. Señala para enseñarle algo que está lejos.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 30. Pega, muerde o le da patadas a papá o mamá.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 31. Abraza o le da de comer a sus muñecas o a sus peluches.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 32. Parece infeliz, triste, deprimido/a o distanciado/a.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 33. Trata de lastimarla/lo a propósito.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 34. Cuando se enoja, se pone muy quieto, se congela o no se mueve.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente Las siguientes declaraciones describen sentimientos y comportamientos que pueden ser problemáticos para niños/as pequeños. Algunas de las descripciones pueden ser un poco difíciles de entender, particularmente si usted no piensa que ese comportamiento se pueda aplicar a su hijo/a. Por favor intente responder a todas las preguntas. Por favor escoja la respuesta que mejor describa a su niño/a en el MES PASADO.35. Pone las cosas en un orden especial una y otra vez y se enoja si se le interrumpe.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 36. Repite la misma acción o frase una y otra vez sin parecer disfrutarlo.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente Por favor dé un ejemplo: 37. Repite un movimiento en particular, una y otra vez, como dar vueltas o mecerse.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente Por favor dé un ejemplo: 38. Está fuera de onda/no de este mundo/distraído. No se dacuenta de lo que está pasando a su alrededor.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 39. No lo/la mira directamente a los ojos.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 40. Evita el contacto físico.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente 41. Se lastima a él/ella mismo/a a propósito, como golpearse en la cabeza.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente Por favor describa: 42. Come o toma cosas que no son comestibles, como papel o pintura.* No es cierto / Rara vez Un poco cierto / A veces Muy cierto / Frecuentemente Por favor describa: A. ¿Cuán preocupada/o está used sobre el comportamiento, las emociones y las relaciones de su hijo/a?* 1 No estoy preocupada/o 2 Un poco preocupada/o 3 Preocupada/o 4 Muy preocupada/o B. ¿Cuán preocupada/o está usted sobre el desarrollo del lenguaje de su hijo/a?* 1 No estoy preocupada/o 2 Un poco preocupada/o 3 Preocupada/o 4 Muy preocupada/o Problem TotalCalculated- do not editCompetence TotalCalculated- do not edit