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Autorización para el Intercambio de Información de Salud (HIE)

El sistema HIE es un sistema informático seguro que reúne su información de salud protegida de diferentes lugares de atención médica en un registro de salud electrónico a nivel nacional.

  • La red del sistema HIE brinda a los médicos participantes acceso a información médica y de salud conductual pasada y presente para tomar mejores decisiones y coordinar mejor la atención entre sus equipos de atención.

  • El sistema HIE se toma muy en serio su privacidad y seguridad. El sistema HIE no almacena ninguno de sus datos de salud/clínicos y utiliza encriptación de extremo a extremo para ayudar a garantizar que sus datos estén seguros al enviarlos. Solo aquellos involucrados en su atención pueden ver su información.

Nombre del cliente*
(Cliente que recibe servicios)
(Cliente que recibe servicios fecha de nacimiento)
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Dirección del cliente*
El Estado de Connecticut participa en Intercambio de información de salud, lo que significa que la salud médica información (por ejemplo, inmunizaciones, medicamentos, exámenes físicos, etc.) se comparte con otros proveedores médicos a menos que se reciba una opción de exclusión específica.
¿Desea optar por no recibir información médica que se envíe a otros proveedores de atención médica?*
Además, la PHI confidencial es PHI que está “sujeta a requisitos de confidencialidad más estrictos de conformidad con todas las leyes federales y estatales y sus enmiendas ocasionales (por ejemplo, registros de VIH, abuso de sustancias y salud mental)”.
Los pacientes deben autorizar específicamente la divulgación de PHI sensible.
¿Desea optar por no recibir PHI confidencial (p. ej., registros de VIH, abuso de sustancias y salud mental) que se envía a otros proveedores?*

Al firmar abajo, entiendo y reconozco lo siguiente:

  • Mi información médica confidencial estará disponible para los proveedores que utilizan el sistema HIE.
  • Entiendo que negarme a firmar este formulario de autorización no afectará mi derecho a obtener servicios presentes y futuros. También entiendo que puedo optar por no participar en HIE notificando por escrito a Child and Family Agency sobre el destinatario designado.

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