Vacuna contra la influenza en la Clínica Community BridgeNombre de paciente(Required) Nombre Apellido Fecha de nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY Nombre de proveedor primario(Required) Relación al paciente(Required) Yo mismo Mi hijo/a Nombre de escuela(Required) Grado(Required) Nombre del padre/tutor(Required) Nombre Apellido Número de teléfono del padre / tutor(Required)Consentimiento de la vacuna (niño)(Required) Me gustaría que mi hijo reciba la vacuna inyectable contra la influenza (inactivada) Me gustaría que mi hijo reciba la vacuna en aerosol nasal contra la influenza (viva) Consentimiento de la vacuna (Yo mismo)(Required) Me gustaría recibir la vacuna inyectable contra la influenza (inactivada) Me gustaría recibir la vacuna en aerosol nasal contra la influenza (viva) El paciente tiene(Required) tiene seguro privado tiene HUSKY/Medicaid no tiene seguro es nativo americano o nativo de Alaska Preguntas De Salud¿El paciente está enfermo y / o tiene fiebre?(Required) Sí No ¿Es el paciente alérgico a los huevos?(Required) Sí No ¿Ha tenido el paciente alguna vez el síndrome de Guillain-Barré?(Required) Sí No ¿Ha recibido el paciente alguna vez una vacuna contra la influenza?(Required) Sí No * *Si su hijo tiene menos de 9 años y nunca se vacunó contra la influenza, Se necesitan 2 dosis con un mes de diferencia. ¿Ha tenido el paciente alguna vez una mala reacción a la vacuna contra la influenza?(Required) Sí No Haga clic aquí para revisar la declaración de información sobre la vacuna contra la influenza (gripe) (en vivo, intranasal). Haga clic aquí para revisar la declaración de información sobre la vacuna contra la influenza (gripe) (inactivada o recombinante).Reconocimiento de VIS(Required) He leído o me han explicado la información sobre la vacuna contra la influenza de la Declaración de información sobre la vacuna (VIS). He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas a mi entera satisfacción. Entiendo los beneficios y riesgos de la vacuna contra la influenza y pido que me la administren a mí o a la persona nombrada anteriormente por quien estoy autorizado a realizar esta solicitud Doy permiso para que mi seguro sea facturado en el momento de la visita. Entiendo que habrá una escala móvil disponible para aquellos que no tengan seguro. Autorizo la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a Child & Family Agency por los servicios dados. Entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento.Firma del paciente o padre / tutor(Required) Fecha(Required) MM slash DD slash YYYY
