Vacuna contra la influenza en la Clínica Community Bridge

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Nombre del padre/tutor(Required)
la vacuna contra la influenza(Required)
Mi hijo (marque uno)(Required)

Preguntas De Salud

¿Su hijo está enfermo y / o tiene fiebre?(Required)
¿Su hijo es alérgico a los huevos?(Required)
¿Ha tenido su hijo alguna vez el síndrome de Guillain-Barré?(Required)
¿Ha recibido su hijo alguna vez una vacuna contra la gripe?(Required)
*Si su hijo tiene menos de 9 años y nunca se vacunó contra la influenza, Se necesitan 2 dosis con un mes de diferencia.
¿Su hijo ha tenido alguna vez una mala reacción a la vacuna contra la gripe?(Required)
VIS(Required)
Doy permiso para que se facture mi seguro en el momento de la visita. Entiendo que habrá una escala móvil disponible para quienes no tengan seguro. Autorizo la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a Child & Family Agency por los servicios dados. Entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento.
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