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Forms – CBC Enrollment Vaccine Only Spanish


Formulario de inscripcion de la Clinica de Puente Comunitaria (vacunas)

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre legal completo: (de la persona que recibirá los servicios)(Required)
MM slash DD slash YYYY
Dirección(Required)
Sexo(Required)

Origen ético (escoja un cuadro)(Required)
Raza (casilla de verificación)(Required)

¿El paciente asiste a la escuela?(Required)

INFORMACIÓN DEL SEGURO

¿Tienes seguro? (privado/Medicaid/Husky)?(Required)
Dirección del seguro
Nombre del titular de la póliza(Required)
MM slash DD slash YYYY
¿Tiene cobertura de seguro secundario?(Required)
Dirección del seguro(Required)
Nombre del titular de la póliza(Required)
MM slash DD slash YYYY

INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR (si el paciente es menor de edad)

Nombre
MM slash DD slash YYYY
Dirección / Apt. # (si es diferente al anterior)
Acepto que los mensajes de correo de voz se puedan dejar para mí en

Al firmar a continuación, entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento:(Required)
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO(Required)
CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD(Required)
Certifico que la información de salud proporcionada es precisa según mi leal saber y entender y entiendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para la salud del paciente. Notificaré a la clínica de puente comunitaria de cualquier cambio en la información médica. Al firmar arriba, entiendo que esta autorización es válida hasta que la revoque. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento presentando un aviso por escrito del retiro de mi consentimiento.
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