Formulario de inscripcion de la Clinica de Puente Comunitaria (vacunas)INFORMACIÓN DEL PACIENTENombre legal completo: (de la persona que recibirá los servicios)(Required) Nombre Apellido Fecha de nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY Dirección(Required) Dirección Apt # Ciudade AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Sexo(Required) Femenino Masculino Other Origen ético (escoja un cuadro)(Required) Hispano No-Hispano Raza (casilla de verificación)(Required) Desconocido Indio americano Isla del Pacífico Nativo de Alaska Negro Asiático Blanco Other Lenguaje primario del paciente(Required) ¿El paciente asiste a la escuela?(Required) Sí No Escuela que e/la paciente asiste(Required) Grado(Required) Nombre del proveedor de atención primaria Número de teléfonoINFORMACIÓN DEL SEGURO¿Tienes seguro? (privado/Medicaid/Husky)?(Required) Sí No Seguro médico Número de identificación de Medicaid Dirección del seguro Dirección Apt # Ciudade AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Número de teléfono del seguro (en el reverso de la tarjeta)Nombre del titular de la póliza(Required) Nombre Apellido Fecha de nacimiento del titular de la póliza(Required) MM slash DD slash YYYY ¿Tiene cobertura de seguro secundario?(Required) Sí No Número de identificación / póliza de seguro privado Número de grupo Dirección del seguro(Required) Dirección Apt # Ciudade AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Número de teléfono del seguro (en el reverso de la tarjeta)Nombre del titular de la póliza(Required) Nombre Apellido Titular de la póliza Fecha de nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR (si el paciente es menor de edad)Nombre Nombre Apellido Relación la paciente Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Dirección / Apt. # (si es diferente al anterior) Dirección Apt # Ciudade AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Acepto que los mensajes de correo de voz se puedan dejar para mí en Teléfono de casa Teléfono celular Teléfono del trabajo Teléfono de casaTeléfono celularTeléfono del trabajoDirección de correo electrónico del padre / tutor Al firmar a continuación, entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento:(Required) Doy permiso para que yo o mi hijo obtengamos servicios de vacunación en la Clínica puente comunitaria. Todos los seguros serán facturados en el momento de la visita. Escala móvil de pago disponible para personas sin seguro médico. Nunca hay ningún cargo de bolsillo por las vacunas para Covid-19. DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO(Required) Autorizo la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a Child & Family Agency por los servicios prestados. CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD(Required) Entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento y he recibido el Aviso de prácticas de privacidad de CFA actualmente en vigor. Entiendo que la información sobre cómo CFA usará y divulgará mi información se puede encontrar en el Aviso de prácticas de privacidad de CFA. Entiendo que mi consentimiento es efectivo mientras CFA mantenga mi información de salud protegida. Certifico que la información de salud proporcionada es precisa según mi leal saber y entender y entiendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para la salud del paciente. Notificaré a la clínica de puente comunitaria de cualquier cambio en la información médica. Al firmar arriba, entiendo que esta autorización es válida hasta que la revoque. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento presentando un aviso por escrito del retiro de mi consentimiento.Firma del padre/madre/tutor legal/representante personal (o de uno mismo si es mayor de 18 años)(Required) Fecha de firma(Required) MM slash DD slash YYYY
