FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA LA VACUNA COVID-19Sección 1: Información sobre el paciente que recibirá la vacuna Pfizer COVID-19 (en letra de molde):Nombre(Required) nombre apellido Edad(Required)Fecha De Nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY Dirección(Required) Dirección Apt # Ciudade AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Nombre del padre/tutor(Si es menor de 18 años) nombre apellido Número de teléfono(Required)Nombre del proveedor de atención primaria Sección 2: Información sobre la vacuna de PfizerA usted o a su hijo se le ofrece una vacuna contra el COVID-19 fabricada por Pfizer-BioNTech. La vacuna PfizerBioNTech COVID-19 está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para personas mayores de 16 años, con la marca Comirnaty®. La FDA también emitió una Autorización de uso de emergencia para la vacuna contra el COVID-19 de Pfizer-BioNTech para personas mayores de 5 años ( lee a continuación para obtener más información). Tanto la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19 como Comirnaty® se administran en una serie de 2 dosis, con 3 semanas de diferencia, en el músculo.Es posible que la vacuna no proteja a todos de la enfermedad de COVID-19. Algunas personas pueden tener efectos secundarios después de recibir la vacuna. Los efectos secundarios que se han informado incluyen dolor en el lugar de la inyección, cansancio, dolor de cabeza, dolor muscular, escalofríos, dolor en las articulaciones, fiebre, hinchazón en el lugar de la inyección, enrojecimiento en el lugar de la inyección, náuseas, malestar e inflamación de los ganglios linfáticos. Existe una posibilidad mínima de que la vacuna pueda causar una grave reacción alérgica. Por lo general, una grave reacción alérgica ocurriría entre unos minutos y una hora después de recibir una dosis de la vacuna. Por esta razón, un proveedor de vacunas puede pedirle a la persona que recibe la vacuna que permanezca en el lugar para observarlo después de la vacunación. Los signos de una grave reacción alérgica pueden incluir dificultad para respirar, hinchazón de la cara y la garganta, latidos cardíacos rápidos y/o sarpullido en todo el cuerpo.Hay información adicional disponible en la “Hoja informativa para destinatarios y cuidadores” de la vacuna contra el COVID-19 de Pfizer-BioNTech disponible en: 5-11 años de edad (https://www.fda.gov/media/153829/download) 12+ años de edad (https://www.fda.gov/media/144625/download) Autorización de uso de emergencia La FDA ha puesto a disposición la vacuna COVID-19 bajo una autorización de uso de emergencia (EUA). La EUA se utiliza cuando existen circunstancias que justifican el uso de emergencia de medicamentos y productos biológicos durante una emergencia, como la pandemia de COVID-19. Esta vacuna no se ha sometido al mismo tipo de revisión que un producto aprobado por la FDA. Sin embargo, la decisión de la FDA de hacer que la vacuna esté disponible se basa en la totalidad de la evidencia científica disponible, que muestra que los beneficios conocidos y potenciales de la vacuna superan los riesgos conocidos y potenciales. Tenga en cuenta: la FDA aprobó la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19 como una serie de dos dosis en personas mayores de 16 años. La vacuna continúa estando disponible bajo una EUA para ciertas poblaciones, incluso para aquellas personas de 5 a 15 años de edad.Sección 3: Cuestionario de detecciónEl proveedor que estará administrando la vacuna necesitará cierta información sobre el historial médico de usted antes de administrar la vacuna.1. ¿Ha recibido el paciente una vacuna contra el COVID-19?(Required)(Moderna / Pfizer / J&J ) Sí No # de dosis(Required) uno dos Fecha de la primera dosis(Required) MM slash DD slash YYYY Fecha de la segunda dosis(Required) MM slash DD slash YYYY 2. ¿Ha sido el paciente tratado con terapia de anticuerpos o plasma convaleciente para COVID-19 en los últimos 90 días (3 meses)?(Required) Sí No Fecha de la última dosis(Required) MM slash DD slash YYYY 3. ¿Alguna vez el paciente ha tenido una reacción alérgica inmediata (ej., urticaria, hinchazón facial, dificultad para respirar, anafilaxia) a alguna vacuna, inyección o a algún componente de la vacuna contra el COVID-19, o una reacción alérgica grave (anafilaxia ) a algo?(Required) Sí No 4. ¿Tiene el paciente cáncer, leucemia, VIH/SIDA o alguna otra condición que debilite el sistema inmunológico?(Required) Sí No 5. ¿Toma el paciente algún medicamento que afecte el sistema inmunológico, como cortisona, prednisona u otros esteroides, medicamentos contra el cáncer, o ha recibido algún tratamiento de radiación?(Required) Sí No 6. ¿Tiene el paciente un trastorno hemorrágico, antecedentes de coágulos de sangre o está tomando un anticoagulante?(Required) Sí No 7. ¿Tiene el paciente antecedentes de miocarditis (inflamación del músculo cardíaco) o pericarditis (inflamación del revestimiento que rodea el corazón)?(Required) Sí No * Tenga en cuenta que, si respondió “sí” a cualquiera de las preguntas anteriores, es posible que se reprograme su cita o que el proveedor tome precauciones adicionales para la cita de su hijo (p. ej., Seguimiento de 30 minutos después de la administración en personas con antecedentes de anafilaxia frente a 15 minutos)Sección 4: ConsentimientoCONSENTIMIENTO PARA VACUNACIÓN:He revisado la información sobre las vacunas Pfizer BioNTech y Comirnaty® COVID-19 en la Sección 2 y entiendo los riesgos y beneficios. En proveer mi consentimiento a continuación, acepto que: He revisado este formulario de consentimiento y entiendo que la “Hoja informativa para destinatarios y cuidadores” incluye información más detallada sobre los posibles riesgos y beneficios de las vacunas Pfizer-BioNTech y Comirnaty® COVID-19. Tengo la autoridad legal para consentir que el paciente mencionado anteriormente sea vacunado con la vacuna Pfizer-BioNTech o Comirnaty® COVID-19. Si tengo un seguro de salud que cubra al paciente mencionado anteriormente, doy permiso para que mi compañía de seguro sea facturada por los costos de administración de la vacuna Pfizer o Comirnaty® COVID-19. El gobierno está pagando por la vacuna Pfizer o Comirnaty® COVID-19 y no se me facturará esa parte del costo de mi inmunización. Entiendo que, según lo exige la ley estatal, todas las vacunas se informarán al Sistema de Información de Vacunación de Connecticut (CT WIZ) del Departamento de Salud Pública. Puedo acceder a más información a través del centro de salud de la escuela de mi hijo o en https://portal.ct.gov/DPH/Immunizations/ALL-ABOUT-CT-WiZ. DOY CONSENTIMIENTO para que el paciente nombrado en la parte anterior de este formulario sea vacunado con la vacuna Pfizer-BioNTech o Comirnaty® COVID-19 y he revisado y acepto la información incluida en la Sección 3 de este formulario. Si este consentimiento no está firmado, fechado y devuelto, el paciente no será vacunado.Firma(Required) Fecha(Required) MM slash DD slash YYYY Relación al paciente si es menor de 18 años / Representante
