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Child and Family Agency

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Forms – CBC Child Enrollment Spanish


Step 1 of 3

33%

Formulario de inscripción a la clínica comunitaria

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre legal completo: (de la persona que recibirá los servicios)(Required)
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Dirección(Required)
Sexo(Required)

Origen ético (escoja un cuadro)(Required)
Raza (casilla de verificación)(Required)

¿El paciente asiste a la escuela?(Required)

INFORMACIÓN DEL SEGURO

¿Tienes seguro? (privado/Medicaid/Husky)?(Required)
Dirección del seguro
Nombre del titular de la póliza(Required)
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¿Tiene cobertura de seguro secundario?(Required)
Dirección del seguro(Required)
Nombre del titular de la póliza(Required)
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INFORMACIÓN DEL PADRE / TUTOR

Nombre(Required)
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Dirección / Apt. # (si es diferente al anterior)
Acepto que los mensajes de correo de voz se puedan dejar para mí en(Required)
¿Su hijo ha visto a este dentista / grupo durante más de 1 año (s)?

SEGUNDO CONTACTO DE EMERGENCIA

Nombre

HISTORIAL MEDICO

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¿Tiene el paciente alguna condición médica?(Required)
¿Toma el paciente algún medicamento (incluidos inhaladores o vitaminas)?(Required)
¿Ha sufrido el paciente alguna lesión grave (incluida una lesión en la cabeza)?(Required)
¿El paciente tiene un defecto cardíaco o congénito?(Required)
¿Alguna vez el paciente ha sido hospitalizado durante la noche?(Required)
¿Ha tenido el paciente alguna cirugía en el pasado?(Required)
¿Tiene el paciente algún problema para dormir y / o roncar?(Required)
¿El paciente se ha sometido a una limpieza dental en los últimos 6 a 12 meses?(Required)
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¿Alguien fuma en casa?(Required)
¿El paciente fuma, usa cigarrillos electrónicos o mastica tabaco?(Required)
¿El paciente hace 60 min de ejercicio al menos 3 veces por semana?(Required)
¿Le preocupa la cantidad de tiempo que su hijo pasa en las redes sociales, la televisión, los videojuegos, la computadora o el teléfono?(Required)
¿Alguna otra inquietud sobre la salud o el peso de su hijo?(Required)

HISTORIAL DEL PACIENTE de cualquiera de los siguientes

Anemia / trastornos sanguíneos(Required)
Asma(Required)
Autismo(Required)
COVID-19(Required)
Cáncer / Leucemia(Required)
Diabetes / Endocrino / Enfermedad de las glándulas / Autoinmune(Required)
Problemas digestivos / Diarrea / Estreñimiento(Required)
Dolores de cabeza / migrañas(Required)
Problemas de aprendizaje / desarrollo(Required)
Alergias estacionales(Required)
Soplo cardíaco(Required)
Problemas de la piel (eczema, acné, etc.)(Required)
Convulsiones(Required)
Sobrepeso u obesidad(Required)

HISTORIA FAMILIAR

Anemia / trastornos de la sangre(Required)
AGREGAR / ADHD(Required)
Asma(Required)
Cáncer / leucemia(Required)
Diabetes / Endocrino / Enfermedad de las glándulas / Autoinmune(Required)
Dolores de cabeza / migrañas(Required)
Sobrepeso / Obesidad(Required)
Problema de la piel (acné, eczema, etc.)(Required)
Problemas de salud mental(Required)
Convulsiones(Required)
Enfermedad del corazón(Required)
Hipertensión(Required)
Uso de sustancias(Required)
El consumo de tabaco(Required)

ALERGIAS

¿Alguna comida? (incluida la intolerancia a la lactosa)(Required)
¿Algún medicamento? (incluidos los de venta libre o los antibióticos)(Required)
¿Tiene el paciente un Epi-Pen (o una prescripción similar) en casa o en la escuela?(Required)

SALUD DEL COMPORTAMIENTO

¿El paciente ha recibido o está recibiendo actualmente servicios de asesoramiento?(Required)
Con CFA(Required)
¿Está interesado en recibir información sobre asesoramiento sobre salud mental para su hijo?(Required)
¿Alguna vez ha tenido el paciente alguno de los siguientes:
Cambios familiares(Required)
Problemas escolares(Required)
Estrés social / de pares(Required)
Ataques de ansiedad / pánico(Required)
Dificultades de aprendizaje(Required)
Problemas de ira(Required)
TDAH / problemas de atención(Required)
Depresión(Required)
Absentismo escolar / evitación escolar
Pérdida / crisis reciente(Required)
Al firmar a continuación, entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento:(Required)
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO(Required)
CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD(Required)
AUTORIZACIÓN PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD Y EDUCACIÓN
También certifico que la información médica proporcionada es precisa a mi leal saber y entender y entiendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para la salud del paciente. Notificaré a Community Bridge Clinic sobre cualquier cambio en la información médica. Al firmar arriba, entiendo que esta autorización es válida hasta que la revoque. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento enviando un aviso por escrito de la retirada de mi consentimiento.
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Clientes de centros de salud basados ​​en escuelas

Al firmar a continuación, entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento:

Doy permiso para que mi hijo/yo obtenga servicios de salud de rutina en el Centro de Salud Escolar.

Todos los seguros serán facturados en el momento de la visita. Sin gastos de bolsillo por servicios médicos prestados en la escuela. A nadie se le negarán los servicios debido a la incapacidad de pago.

Las citas Anuales De Detección y Evaluación De Riesgo pueden ser completadas para evaluar un estilo de vida saludable y forman parte de la guía para mejores prácticas del cuidado médico. Padres/tutores serán notificados antes de una cita de Detección.

Citas Anuales De Detección y Evaluación De Riesgo
AUTORIZACIÓN PARA INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD Y EDUCACIÓN
Entiendo que los proveedores médicos y de salud mental de SBHC pueden comunicarse entre sí sobre la atención de mi hijo, si así se indica.
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Nombre del Padre/Tutor Legal/Representante Personal
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Autorización para el Intercambio de Información de Salud (HIE)

El sistema HIE es un sistema informático seguro que reúne su información de salud protegida de diferentes lugares de atención médica en un registro de salud electrónico a nivel nacional.
  • La red del sistema HIE brinda a los médicos participantes acceso a información médica y de salud conductual pasada y presente para tomar mejores decisiones y coordinar mejor la atención entre sus equipos de atención.

  • El sistema HIE se toma muy en serio su privacidad y seguridad. El sistema HIE no almacena ninguno de sus datos de salud/clínicos y utiliza encriptación de extremo a extremo para ayudar a garantizar que sus datos estén seguros al enviarlos. Solo aquellos involucrados en su atención pueden ver su información.

Nombre del cliente(Required)
(Cliente que recibe servicios)
(Cliente que recibe servicios fecha de nacimiento)
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El Estado de Connecticut participa en Intercambio de información de salud, lo que significa que la salud médica información (por ejemplo, inmunizaciones, medicamentos, exámenes físicos, etc.) se comparte con otros proveedores médicos a menos que se reciba una opción de exclusión específica.
¿Desea optar por no recibir información médica que se envíe a otros proveedores de atención médica?(Required)
Además, la PHI confidencial es PHI que está "sujeta a requisitos de confidencialidad más estrictos de conformidad con todas las leyes federales y estatales y sus enmiendas ocasionales (por ejemplo, registros de VIH, abuso de sustancias y salud mental)".
Los pacientes deben autorizar específicamente la divulgación de PHI sensible.
¿Desea optar por no recibir PHI confidencial (p. ej., registros de VIH, abuso de sustancias y salud mental) que se envía a otros proveedores?(Required)

Al firmar abajo, entiendo y reconozco lo siguiente:

  • Mi información médica confidencial estará disponible para los proveedores que utilizan el sistema HIE.
  • Entiendo que negarme a firmar este formulario de autorización no afectará mi derecho a obtener servicios presentes y futuros. También entiendo que puedo optar por no participar en HIE notificando por escrito a Child and Family Agency sobre el destinatario designado.

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