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Forms – CBC Child Enrollment Spanish


Formulario de inscripción a la clínica comunitaria

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre legal completo: (de la persona que recibirá los servicios)(Required)
MM slash DD slash YYYY
Dirección(Required)
Sexo(Required)

Origen ético (escoja un cuadro)(Required)
Raza (casilla de verificación)(Required)

¿El paciente asiste a la escuela?(Required)

INFORMACIÓN DEL SEGURO

¿Tienes seguro? (privado/Medicaid/Husky)?(Required)
Dirección del seguro
Nombre del titular de la póliza(Required)
MM slash DD slash YYYY
¿Tiene cobertura de seguro secundario?(Required)
Dirección del seguro(Required)
Nombre del titular de la póliza(Required)
MM slash DD slash YYYY

INFORMACIÓN DEL PADRE / TUTOR

Nombre(Required)
MM slash DD slash YYYY
Dirección / Apt. # (si es diferente al anterior)
Acepto que los mensajes de correo de voz se puedan dejar para mí en(Required)
¿Su hijo ha visto a este dentista / grupo durante más de 1 año (s)?

SEGUNDO CONTACTO DE EMERGENCIA

Nombre

HISTORIAL MEDICO

MM slash DD slash YYYY
¿Tiene el paciente alguna condición médica?(Required)
¿Toma el paciente algún medicamento (incluidos inhaladores o vitaminas)?(Required)
¿Ha sufrido el paciente alguna lesión grave (incluida una lesión en la cabeza)?(Required)
¿El paciente tiene un defecto cardíaco o congénito?(Required)
¿Alguna vez el paciente ha sido hospitalizado durante la noche?(Required)
¿Ha tenido el paciente alguna cirugía en el pasado?(Required)
¿Tiene el paciente algún problema para dormir y / o roncar?(Required)
¿El paciente se ha sometido a una limpieza dental en los últimos 6 a 12 meses?(Required)
MM slash DD slash YYYY
¿Alguien fuma en casa?(Required)
¿El paciente fuma, usa cigarrillos electrónicos o mastica tabaco?(Required)
¿El paciente hace 60 min de ejercicio al menos 3 veces por semana?(Required)
¿Le preocupa la cantidad de tiempo que su hijo pasa en las redes sociales, la televisión, los videojuegos, la computadora o el teléfono?(Required)
¿Alguna otra inquietud sobre la salud o el peso de su hijo?(Required)

HISTORIAL DEL PACIENTE de cualquiera de los siguientes

Anemia / trastornos sanguíneos(Required)
Asma(Required)
Autismo(Required)
COVID-19(Required)
Cáncer / Leucemia(Required)
Diabetes / Endocrino / Enfermedad de las glándulas / Autoinmune(Required)
Problemas digestivos / Diarrea / Estreñimiento(Required)
Dolores de cabeza / migrañas(Required)
Problemas de aprendizaje / desarrollo(Required)
Alergias estacionales(Required)
Soplo cardíaco(Required)
Problemas de la piel (eczema, acné, etc.)(Required)
Convulsiones(Required)
Sobrepeso u obesidad(Required)

HISTORIA FAMILIAR

Anemia / trastornos de la sangre(Required)
AGREGAR / ADHD(Required)
Asma(Required)
Cáncer / leucemia(Required)
Diabetes / Endocrino / Enfermedad de las glándulas / Autoinmune(Required)
Dolores de cabeza / migrañas(Required)
Sobrepeso / Obesidad(Required)
Problema de la piel (acné, eczema, etc.)(Required)
Problemas de salud mental(Required)
Convulsiones(Required)
Enfermedad del corazón(Required)
Hipertensión(Required)
Uso de sustancias(Required)
El consumo de tabaco(Required)

ALERGIAS

¿Alguna comida? (incluida la intolerancia a la lactosa)(Required)
¿Algún medicamento? (incluidos los de venta libre o los antibióticos)(Required)
¿Tiene el paciente un Epi-Pen (o una prescripción similar) en casa o en la escuela?(Required)

SALUD DEL COMPORTAMIENTO

¿El paciente ha recibido o está recibiendo actualmente servicios de asesoramiento?(Required)
Con CFA(Required)
¿Está interesado en recibir información sobre asesoramiento sobre salud mental para su hijo?(Required)
¿Alguna vez ha tenido el paciente alguno de los siguientes:
Cambios familiares(Required)
Problemas escolares(Required)
Estrés social / de pares(Required)
Ataques de ansiedad / pánico(Required)
Dificultades de aprendizaje(Required)
Problemas de ira(Required)
TDAH / problemas de atención(Required)
Depresión(Required)
Absentismo escolar / evitación escolar
Pérdida / crisis reciente(Required)
Al firmar a continuación, entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento:(Required)
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO(Required)
CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD(Required)
AUTORIZACIÓN PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD Y EDUCACIÓN
También certifico que la información médica proporcionada es precisa a mi leal saber y entender y entiendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para la salud del paciente. Notificaré a Community Bridge Clinic sobre cualquier cambio en la información médica. Al firmar arriba, entiendo que esta autorización es válida hasta que la revoque. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento enviando un aviso por escrito de la retirada de mi consentimiento.
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