Formulario de inscripción a la clínica comunitariaINFORMACIÓN DEL PACIENTENombre legal completo: (de la persona que recibirá los servicios)(Required) Nombre Apellido Fecha de nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY Dirección(Required) Dirección Apt # Ciudade AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Sexo(Required) Femenino Masculino Other Origen ético (escoja un cuadro)(Required) Hispano No-Hispano Raza (casilla de verificación)(Required) Desconocido Indio americano Isla del Pacífico Nativo de Alaska Negro Asiático Blanco Other Lenguaje primario del paciente(Required) ¿El paciente asiste a la escuela?(Required) Sí No El niño asiste a la escuela(Required) El grado(Required) INFORMACIÓN DEL SEGURO¿Tienes seguro? (privado/Medicaid/Husky)?(Required) Sí No Seguro médico # De identificación de Medicaid Dirección del seguro Dirección Apt # Ciudade AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Número de teléfono del seguro (en el reverso de la tarjeta)Nombre del titular de la póliza(Required) Nombre Apellido Fecha de nacimiento del titular de la póliza(Required) MM slash DD slash YYYY ¿Tiene cobertura de seguro secundario?(Required) Sí No Número de identificación / póliza de seguro privado Número de grupo Dirección del seguro(Required) Dirección Apt # Ciudade AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Número de teléfono del seguro (en el reverso de la tarjeta)Nombre del titular de la póliza(Required) Nombre Apellido Titular de la póliza Fecha de nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY INFORMACIÓN DEL PADRE / TUTORNombre(Required) Nombre Apellido Relación con el/ la paciente(Required) Fecha de nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY Dirección / Apt. # (si es diferente al anterior) Dirección Apt # Ciudade AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Acepto que los mensajes de correo de voz se puedan dejar para mí en(Required) Teléfono de casa Teléfono celular Teléfono del trabajo Teléfono de casaTeléfono celularTeléfono del trabajoDirección de correo electrónico del padre / tutor Número de teléfono celular del niño (si es relevante)Dirección de correo electrónico del niño (si es relevante) Nombre del proveedor de cuidado primario del niño Numero TeléfonoNombre del dentista del niño/a Numero Teléfono¿Su hijo ha visto a este dentista / grupo durante más de 1 año (s)? Sí No SEGUNDO CONTACTO DE EMERGENCIANombre Nombre Apellido Relación con el estudiante Número de teléfonoHISTORIAL MEDICOFecha del último examen físico MM slash DD slash YYYY ¿Tiene el paciente alguna condición médica?(Required) Si No Explique(Required)¿Toma el paciente algún medicamento (incluidos inhaladores o vitaminas)?(Required) Si No Lista(Required)¿Ha sufrido el paciente alguna lesión grave (incluida una lesión en la cabeza)?(Required) Si No Explique(Required)¿El paciente tiene un defecto cardíaco o congénito?(Required) Si No Explique(Required)¿Alguna vez el paciente ha sido hospitalizado durante la noche?(Required) Si No Explique(Required)¿Ha tenido el paciente alguna cirugía en el pasado?(Required) Si No Explique(Required)¿Tiene el paciente algún problema para dormir y / o roncar?(Required) Si No Explique(Required)¿El paciente se ha sometido a una limpieza dental en los últimos 6 a 12 meses?(Required) Si No Fecha aproximada de la última limpieza dental(Required) MM slash DD slash YYYY ¿Alguien fuma en casa?(Required) Si No ¿El paciente fuma, usa cigarrillos electrónicos o mastica tabaco?(Required) Si No ¿El paciente hace 60 min de ejercicio al menos 3 veces por semana?(Required) Si No ¿Le preocupa la cantidad de tiempo que su hijo pasa en las redes sociales, la televisión, los videojuegos, la computadora o el teléfono?(Required) Si No Explique(Required)¿Alguna otra inquietud sobre la salud o el peso de su hijo?(Required) Si No Explique(Required)HISTORIAL DEL PACIENTE de cualquiera de los siguientesAnemia / trastornos sanguíneos(Required) Si No Asma(Required) Si No Autismo(Required) Si No COVID-19(Required) Si No Cáncer / Leucemia(Required) Si No Diabetes / Endocrino / Enfermedad de las glándulas / Autoinmune(Required) Si No Problemas digestivos / Diarrea / Estreñimiento(Required) Si No Dolores de cabeza / migrañas(Required) Si No Problemas de aprendizaje / desarrollo(Required) Si No Alergias estacionales(Required) Si No Soplo cardíaco(Required) Si No Problemas de la piel (eczema, acné, etc.)(Required) Si No Convulsiones(Required) Si No Sobrepeso u obesidad(Required) Si No Otro historial del pacienteHISTORIA FAMILIARAnemia / trastornos de la sangre(Required) Si No Relación con el paciente(Required) AGREGAR / ADHD(Required) Si No Relación con el paciente(Required) Asma(Required) Si No Relación con el paciente(Required) Cáncer / leucemia(Required) Si No Relación con el paciente(Required) Diabetes / Endocrino / Enfermedad de las glándulas / Autoinmune(Required) Si No Relación con el paciente(Required) Dolores de cabeza / migrañas(Required) Si No Relación con el paciente(Required) Sobrepeso / Obesidad(Required) Si No Relación con el paciente(Required) Problema de la piel (acné, eczema, etc.)(Required) Si No Relación con el paciente(Required) Problemas de salud mental(Required) Si No Relación con el paciente(Required) Convulsiones(Required) Si No Relación con el paciente(Required) Enfermedad del corazón(Required) Si No Relación con el paciente(Required) Hipertensión(Required) Si No Relación con el paciente(Required) Uso de sustancias(Required) Si No Relación con el paciente(Required) El consumo de tabaco(Required) Si No Relación con el paciente(Required) Otra historia familiarALERGIAS¿Alguna comida? (incluida la intolerancia a la lactosa)(Required) Si No Comenta(Required)¿Algún medicamento? (incluidos los de venta libre o los antibióticos)(Required) Si No Comenta(Required)¿Tiene el paciente un Epi-Pen (o una prescripción similar) en casa o en la escuela?(Required) Si No Comenta(Required)Otras alergiasSALUD DEL COMPORTAMIENTO¿El paciente ha recibido o está recibiendo actualmente servicios de asesoramiento?(Required) Si No Con CFA(Required) Si Otro Cuándo / con quién?(Required) ¿Está interesado en recibir información sobre asesoramiento sobre salud mental para su hijo?(Required) Si No ¿Alguna vez ha tenido el paciente alguno de los siguientes:Cambios familiares(Required) Si No Problemas escolares(Required) Si No Estrés social / de pares(Required) Si No Ataques de ansiedad / pánico(Required) Si No Dificultades de aprendizaje(Required) Si No Problemas de ira(Required) Si No TDAH / problemas de atención(Required) Si No Depresión(Required) Si No Absentismo escolar / evitación escolar Si No Pérdida / crisis reciente(Required) Si No Al firmar a continuación, entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento:(Required) Doy permiso para que mi hijo obtenga servicios de salud de rutina en la clínica de puente comunitario. Todos los seguros se facturarán en el momento de la visita. Escala móvil de pago disponible para quienes no tienen seguro médico. DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO(Required) Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de salud conductual necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a Child & Family Agency por los servicios prestados. CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD(Required) Entiendo y reconozco que he leído y entendido este consentimiento y he recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad de CFA actualmente en vigor. Entiendo que la información sobre cómo CFA utilizará y divulgará mi información se puede encontrar en el Aviso de prácticas de privacidad de CFA. Entiendo que mi consentimiento es efectivo mientras CFA mantenga mi información médica protegida. AUTORIZACIÓN PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD Y EDUCACIÓN Doy permiso para permitir que Child & Family Agency (CFA) intercambie la información necesaria con el proveedor médico de mi hijo para cuidarlo de manera eficaz. Entiendo que los proveedores de salud mental y médica de CFA pueden comunicarse entre sí sobre el cuidado de mi hijo si está indicado. También certifico que la información médica proporcionada es precisa a mi leal saber y entender y entiendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para la salud del paciente. Notificaré a Community Bridge Clinic sobre cualquier cambio en la información médica. Al firmar arriba, entiendo que esta autorización es válida hasta que la revoque. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento enviando un aviso por escrito de la retirada de mi consentimiento.Firma del padre / tutor legal / representante personal (o estudiante si es mayor de 18 años)(Required) Fecha de firma(Required) MM slash DD slash YYYY
