CBC Intake Adult – Spanish (rev20230210) Step 1 of 2 50% Formulario de inscripción a la clínica Community Bridge – AdultoINFORMACIÓN DEL PACIENTENombre legal completo: (de la persona que recibirá los servicios(Required) Nombre Apellido Fecha de nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY EdadDirección(Required) Dirección Apt # Ciudade AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Sexo(Required) Femenino Masculino Other Otro origen étnico (casilla de verificación):(Required) Hispano No hispano Raza (casilla de verificación)(Required) Desconocido Indio Americano Isla del Pacífico Nativo de Alaska Negro Asiático Blanco Other Idioma principal(Required) Acepto que los mensajes de correo de voz se puedan dejar para mí en:(Required) Teléfono de casa Teléfono celular Teléfono del trabajo Teléfono de casaTeléfono celularTeléfono del trabajoMi correo electrónico es Nombre del proveedor de atención primaria N. ° de teléfono:Nombre del dentista N. ° de teléfono¿Ha visto a este dentista / grupo en el último año? Sí No ¿Algún problema dental? Insurance Information¿Tienes seguro (privado/Medicaid/Husky)?(Required) Sí No Seguro médico primario Número de identificación / póliza de seguro privado Número de identificación de Medicaid Dirección del seguro Dirección Apt # Ciudade AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Número de teléfono del seguro (en el reverso de la tarjeta)Nombre del titular de la póliza(Required) Nombre Apellido Titular de la póliza Fecha de nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY ¿Tiene cobertura de seguro secundario?(Required) Sí No Número de identificación / póliza de seguro privado Número de grupo Dirección del seguro(Required) Dirección Ciudade AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Número de teléfono del seguro (en el reverso de la tarjeta)Nombre del titular de la póliza(Required) Nombre Apellido Titular de la póliza Fecha de nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY CONTACTOS DE EMERGENCIAContacto Emergencia 1 – Nombre Nombre Apellido Contacto Emergencia 1 – Relación con el/la paciente Contacto Emergencia 1 – Número de teléfonoContacto Emergencia 2 – Nombre Nombre Apellido Contacto Emergencia 2 – Relación con el/la paciente Contacto Emergencia 2 – Número de teléfonoOtras PersonasEnumere a otras personas con las que podamos hablar sobre su atención médica, incluidos familiares y otros proveedores:Contacto 1 – Nombre Contacto 1 – Relación con el/la paciente Contacto 2 – Nombre Contacto 2 – Relación con el/la paciente Contacto 3 – Nombre Contacto 3 – Relación con el/la paciente Historial MédicoDía del último examen físico: MM slash DD slash YYYY ¿ Tiene alguna condición médica?(Required) Sí No Explique(Required)¿ Toma algún medicamento ? incluidos inhaladores o vitaminas?(Required) Sí No Liste:(Required)¿Ha tenido alguna lesión grave (incluida una lesión en la cabeza)?(Required) Sí No Explique:(Required)¿Tiene un defecto cardíaco de nacimiento?(Required) Sí No Explique:(Required)¿Aluna vez ha estado hospitalizado hasta el otro día?(Required) Sí No Explique:(Required)¿Ha tenido alguna cirugía en el pasado?(Required) Sí No Explique:(Required)¿Tiene problemas para dormir y o roncar?(Required) Sí No Explique:(Required)¿Ha tenido una limpieza dental en los último 6 12 meses?(Required) Sí No Fecha aproximada de la última limpieza dental(Required) MM slash DD slash YYYY ¿Alguien fuma en casa?(Required) Sí No ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o mastica tabaco?(Required) Sí No ¿Hace 60 minutos de ejercicio al menos 3 veces a la semana?(Required) Sí No ¿Le preocupa la cantidad de tiempo que pasa en las redes sociales, la televisión, los videojuegos, la computadora o el teléfono?(Required) Sí No Explique:(Required)¿Tiene preocupaciones sobre su salud o su peso?(Required) Sí No Explique:(Required)HISTORIAL DEL PACIENTE de cualquiera de los siguientes:Anemia / trastornos de la sangre(Required) Sí No Asma(Required) Sí No Abuso de alcohol / sustancias(Required) Sí No Cancer/Leucemia(Required) Sí No COVID 19(Required) Sí No Diabetes / Endocrino / Enfermedad de las glándulas / Autoinmune(Required) Sí No Problemas digestivos / Diarrea / Estreñimiento(Required) Sí No Dolores de cabeza / migrañas(Required) Sí No Problemas ginecológicos (para mujeres) Sí No Alergias por cambio de clima(Required) Sí No Soplo cardíaco(Required) Sí No Problemas de la piel (eccema, acné, etc.)(Required) Sí No Convulsiones(Required) Sí No Sobrepeso u obesidad(Required) Sí No Otro:HISTORIAL FAMILIAR: tenga en cuenta la relación con el paciente:Anemia/ transtornos de sangre(Required) Sí No Relación con el/la paciente:(Required) ADHD(Required) Sí No Relación con el/la paciente:(Required) Asma(Required) Sí No Relación con el/la paciente:(Required) Cancer/leucemia(Required) Sí No Relación con el/la paciente:(Required) Diabetes / Endocrino / Enfermedad de las glándulas / Autoinmune(Required) Sí No Relación con el/la paciente:(Required) Dolores de cabeza / migrañas(Required) Sí No Relación con el/la paciente:(Required) Sobrepeso / Obesidad(Required) Sí No Relación con el/la paciente:(Required) Problema de la piel (acné, eccema, etc.)(Required) Sí No Relación con el/la paciente:(Required) Problemas de salud mental(Required) Sí No Relación con el/la paciente:(Required) Convulsiones(Required) Sí No Relación con el/la paciente:(Required) Enfermedad cardíaca(Required) Sí No Relación con el/la paciente:(Required) Hipertensión(Required) Sí No Relación con el/la paciente:(Required) Uso de sustancias(Required) Sí No Relación con el/la paciente:(Required) Consumo de tabaco(Required) Sí No Relación con el/la paciente:(Required) OtroALERGÍAS¿Alguna comida? (incluida la intolerancia a la lactosa)(Required) Sí No Explique:(Required)¿Algún medicamento? (incluidos los de venta libre o los antibióticos)(Required) Sí No Explique:(Required)¿Algún suplemento?(Required) Sí No Explique:(Required)¿Tiene un Epi-Pen (o una receta similar) para usar en caso de anafilaxia?(Required) Sí No Explique:Otra:SALUD DEL COMPORTAMIENTO¿Ha recibido alguna vez servicios de consejería?(Required) Sí No ¿cuándo / con quién?(Required) ¿Está interesado en recibir información sobre consejería en salud mental?(Required) Sí No ¿Ha tenido recientemente alguno de los siguientes:Cambios familiares(Required) Sí No Problemas laborales(Required) Sí No Estrés social / de pares(Required) Sí No Ataques de ansiedad / pánico(Required) Sí No Problemas de ira(Required) Si No ADHD /Problemas de atención(Required) Sí No Depresión(Required) Sí No Pérdida / crisis reciente(Required) Sí No Al firmar a continuación, entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento:(Required) Doy mi permiso para obtener servicios de salud de rutina en la clínica de puente comunitario. Todos los seguros se facturarán en el momento de la visita. Escala móvil de pago disponible para quienes no tienen seguro médico. DIVULGACION DE INFORMACION Y AUTORIZACION DE PAGO(Required) Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de salud conductual necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a Child & Family Agency por los servicios prestados CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD(Required) Entiendo y reconozco que he leído y entendido este consentimiento y he recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad de CFA actualmente en vigor. Entiendo que la información sobre cómo CFA utilizará y divulgará mi información se puede encontrar en el Aviso de prácticas de privacidad de CFA. Entiendo que mi consentimiento es efectivo mientras CFA mantenga mi información médica protegida. AUTORIZACIÓN PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD Y EDUCACIÓN Doy permiso para permitir que Child & Family Agency (CFA) intercambie la información necesaria con mi proveedor médico primario para brindar atención de manera efectiva. También certifico que la información médica proporcionada es precisa a mi leal saber y entender y entiendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para mi salud. Notificaré a clínica de puente comunitario sobre cualquier cambio en la información médica. Al firmar arriba, entiendo que esta autorización es válida a menos que la revoque. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento enviando un aviso por escrito de la retirada de mi consentimiento.Firma del paciente/ representante personal:(Required) Fecha(Required) MM slash DD slash YYYY Autorización para el Intercambio de Información de Salud (HIE)El sistema HIE es un sistema informático seguro que reúne su información de salud protegida de diferentes lugares de atención médica en un registro de salud electrónico a nivel nacional. La red del sistema HIE brinda a los médicos participantes acceso a información médica y de salud conductual pasada y presente para tomar mejores decisiones y coordinar mejor la atención entre sus equipos de atención. El sistema HIE se toma muy en serio su privacidad y seguridad. El sistema HIE no almacena ninguno de sus datos de salud/clínicos y utiliza encriptación de extremo a extremo para ayudar a garantizar que sus datos estén seguros al enviarlos. Solo aquellos involucrados en su atención pueden ver su información.Nombre del cliente(Required)(Cliente que recibe servicios) Nombre de pila Apellido Fecha de nacimiento del cliente(Required)(Cliente que recibe servicios fecha de nacimiento) MM slash DD slash YYYY El Estado de Connecticut participa en Intercambio de información de salud, lo que significa que la salud médica información (por ejemplo, inmunizaciones, medicamentos, exámenes físicos, etc.) se comparte con otros proveedores médicos a menos que se reciba una opción de exclusión específica.¿Desea optar por no recibir información médica que se envíe a otros proveedores de atención médica?(Required) Sí No Además, la PHI confidencial es PHI que está “sujeta a requisitos de confidencialidad más estrictos de conformidad con todas las leyes federales y estatales y sus enmiendas ocasionales (por ejemplo, registros de VIH, abuso de sustancias y salud mental)”.Los pacientes deben autorizar específicamente la divulgación de PHI sensible.¿Desea optar por no recibir PHI confidencial (p. ej., registros de VIH, abuso de sustancias y salud mental) que se envía a otros proveedores?(Required) Sí No Al firmar abajo, entiendo y reconozco lo siguiente: Mi información médica confidencial estará disponible para los proveedores que utilizan el sistema HIE. Entiendo que negarme a firmar este formulario de autorización no afectará mi derecho a obtener servicios presentes y futuros. También entiendo que puedo optar por no participar en HIE notificando por escrito a Child and Family Agency sobre el destinatario designado. Firma electrónica de la persona que autoriza el intercambio de información de salud(Required) Relación con el paciente (si tiene menos de 18 años): Fecha de hoy(Required) MM slash DD slash YYYY
