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Child and Family Agency

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Forms – CBC Adult Enrollment Spanish


CBC Intake Adult - Spanish (rev20230210)

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50%

Formulario de inscripción a la clínica Community Bridge - Adulto

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre legal completo: (de la persona que recibirá los servicios(Required)
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Dirección(Required)
Sexo(Required)

Otro origen étnico (casilla de verificación):(Required)
Raza (casilla de verificación)(Required)

Acepto que los mensajes de correo de voz se puedan dejar para mí en:(Required)
¿Ha visto a este dentista / grupo en el último año?

Insurance Information

¿Tienes seguro (privado/Medicaid/Husky)?(Required)
Dirección del seguro
Nombre del titular de la póliza(Required)
MM slash DD slash YYYY
¿Tiene cobertura de seguro secundario?(Required)
Dirección del seguro(Required)
Nombre del titular de la póliza(Required)
MM slash DD slash YYYY

CONTACTOS DE EMERGENCIA

Contacto Emergencia 1 - Nombre
Contacto Emergencia 2 - Nombre

Otras Personas

Enumere a otras personas con las que podamos hablar sobre su atención médica, incluidos familiares y otros proveedores:

Historial Médico

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¿ Tiene alguna condición médica?(Required)
¿ Toma algún medicamento ? incluidos inhaladores o vitaminas?(Required)
¿Ha tenido alguna lesión grave (incluida una lesión en la cabeza)?(Required)
¿Tiene un defecto cardíaco de nacimiento?(Required)
¿Aluna vez ha estado hospitalizado hasta el otro día?(Required)
¿Ha tenido alguna cirugía en el pasado?(Required)
¿Tiene problemas para dormir y o roncar?(Required)
¿Ha tenido una limpieza dental en los último 6 12 meses?(Required)
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¿Alguien fuma en casa?(Required)
¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o mastica tabaco?(Required)
¿Hace 60 minutos de ejercicio al menos 3 veces a la semana?(Required)
¿Le preocupa la cantidad de tiempo que pasa en las redes sociales, la televisión, los videojuegos, la computadora o el teléfono?(Required)
¿Tiene preocupaciones sobre su salud o su peso?(Required)

HISTORIAL DEL PACIENTE de cualquiera de los siguientes:

Anemia / trastornos de la sangre(Required)
Asma(Required)
Abuso de alcohol / sustancias(Required)
Cancer/Leucemia(Required)
COVID 19(Required)
Diabetes / Endocrino / Enfermedad de las glándulas / Autoinmune(Required)
Problemas digestivos / Diarrea / Estreñimiento(Required)
Dolores de cabeza / migrañas(Required)
Problemas ginecológicos (para mujeres)
Alergias por cambio de clima(Required)
Soplo cardíaco(Required)
Problemas de la piel (eccema, acné, etc.)(Required)
Convulsiones(Required)
Sobrepeso u obesidad(Required)

HISTORIAL FAMILIAR: tenga en cuenta la relación con el paciente:

Anemia/ transtornos de sangre(Required)
ADHD(Required)
Asma(Required)
Cancer/leucemia(Required)
Diabetes / Endocrino / Enfermedad de las glándulas / Autoinmune(Required)
Dolores de cabeza / migrañas(Required)
Sobrepeso / Obesidad(Required)
Problema de la piel (acné, eccema, etc.)(Required)
Problemas de salud mental(Required)
Convulsiones(Required)
Enfermedad cardíaca(Required)
Hipertensión(Required)
Uso de sustancias(Required)
Consumo de tabaco(Required)

ALERGÍAS

¿Alguna comida? (incluida la intolerancia a la lactosa)(Required)
¿Algún medicamento? (incluidos los de venta libre o los antibióticos)(Required)
¿Algún suplemento?(Required)
¿Tiene un Epi-Pen (o una receta similar) para usar en caso de anafilaxia?(Required)

SALUD DEL COMPORTAMIENTO

¿Ha recibido alguna vez servicios de consejería?(Required)
¿Está interesado en recibir información sobre consejería en salud mental?(Required)
¿Ha tenido recientemente alguno de los siguientes:
Cambios familiares(Required)
Problemas laborales(Required)
Estrés social / de pares(Required)
Ataques de ansiedad / pánico(Required)
Problemas de ira(Required)
ADHD /Problemas de atención(Required)
Depresión(Required)
Pérdida / crisis reciente(Required)
Al firmar a continuación, entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento:(Required)
DIVULGACION DE INFORMACION Y AUTORIZACION DE PAGO(Required)
CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD(Required)
AUTORIZACIÓN PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD Y EDUCACIÓN
También certifico que la información médica proporcionada es precisa a mi leal saber y entender y entiendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para mi salud. Notificaré a clínica de puente comunitario sobre cualquier cambio en la información médica. Al firmar arriba, entiendo que esta autorización es válida a menos que la revoque. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento enviando un aviso por escrito de la retirada de mi consentimiento.
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Autorización para el Intercambio de Información de Salud (HIE)

El sistema HIE es un sistema informático seguro que reúne su información de salud protegida de diferentes lugares de atención médica en un registro de salud electrónico a nivel nacional.
  • La red del sistema HIE brinda a los médicos participantes acceso a información médica y de salud conductual pasada y presente para tomar mejores decisiones y coordinar mejor la atención entre sus equipos de atención.

  • El sistema HIE se toma muy en serio su privacidad y seguridad. El sistema HIE no almacena ninguno de sus datos de salud/clínicos y utiliza encriptación de extremo a extremo para ayudar a garantizar que sus datos estén seguros al enviarlos. Solo aquellos involucrados en su atención pueden ver su información.

Nombre del cliente(Required)
(Cliente que recibe servicios)
(Cliente que recibe servicios fecha de nacimiento)
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El Estado de Connecticut participa en Intercambio de información de salud, lo que significa que la salud médica información (por ejemplo, inmunizaciones, medicamentos, exámenes físicos, etc.) se comparte con otros proveedores médicos a menos que se reciba una opción de exclusión específica.
¿Desea optar por no recibir información médica que se envíe a otros proveedores de atención médica?(Required)
Además, la PHI confidencial es PHI que está "sujeta a requisitos de confidencialidad más estrictos de conformidad con todas las leyes federales y estatales y sus enmiendas ocasionales (por ejemplo, registros de VIH, abuso de sustancias y salud mental)".
Los pacientes deben autorizar específicamente la divulgación de PHI sensible.
¿Desea optar por no recibir PHI confidencial (p. ej., registros de VIH, abuso de sustancias y salud mental) que se envía a otros proveedores?(Required)

Al firmar abajo, entiendo y reconozco lo siguiente:

  • Mi información médica confidencial estará disponible para los proveedores que utilizan el sistema HIE.
  • Entiendo que negarme a firmar este formulario de autorización no afectará mi derecho a obtener servicios presentes y futuros. También entiendo que puedo optar por no participar en HIE notificando por escrito a Child and Family Agency sobre el destinatario designado.

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