CBC Vaccine Consent – Spanish Consentimiento para la Administración de Vacunas Información de la persona que RECIBIRA LA (S) VACUNA (S) Nombre* Nombre Inicial del segundo nombre Apellido Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Dirección* Calle Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Nombre del Proveedor Primario* Vacunas que se administrara, marque todo lo que corresponda.* DTaP: difteria, tétanos, tos ferina Tdap: Tétanos difteria, tos ferina Td : Tétanos, difteria MMRV : sarampión, paperas, rubeola varicela MMR: sarampión, paperas, rubeola Varicela IPV: Polio Hepatitis A Hepatitis B HPV-9: Virus del Papiloma Humano Meningococo MCV Serogrupo B Meningococo Otro Enumerar otras vacunas que se administrarán.*Consentimiento para Servicios* He leído o me han explicado la información incluida en la (s) Declaración (es) de información de vacunación para las vacunas seleccionadas arriba. He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas a mi entera satisfacción. Yo creo que entiendo los beneficios y los riesgos de las vacunas y solicito que me administren la dosis y / o la serie de la vacuna a mí o a la persona mencionada anteriormente para quien estoy autorizado a hacer esta solicitud. También doy permiso para que esta vacunación se informe al proveedor de atención primaria mencionado anteriormente. Firma de la padre/guardián* fecha* MM slash DD slash YYYY
