CBC Bright Futures Physical 18+ Spanish CUESTIONARIO PREVIO A LA VISITA DE BRIGHT FUTURES VISITAS MÉDICAS DE 18 HASTA 21 AÑOS Nombre del Paciente* Nombre de pila Apellido Fecha de nacimiento del paciente* MM slash DD slash YYYY Fecha* MM slash DD slash YYYY Para brindarle la mejor atención de salud posible, nos gustaría saber cómo están. Nuestras conversaciones con usted son privadas. Esperamos que se sienta libre de hablar abiertamente con nosotros sobre usted y su salud. La información no se comparte con otras personas sin su permiso a menos que nos preocupe que alguien esté en peligro. La evaluación de la depresión y la evaluación del consumo de tabaco, alcohol o drogas también son parte de esta visita.Gracias por su tiempo.¿SOBRE QUÉ QUIERE HABLAR HOY?¿Tiene alguna inquietud, pregunta o problema sobre el que quiera hablar hoy?* Sí no Describa:*CUÉNTENOS ACERCA DE USTED.¿Qué es lo que más lo enorgullece de usted?*¿Tiene alguna necesidad especial de atención médica?* Sí No Describa:*¿Hubo algún cambio importante reciente en la vida de su familia?* Sí, No Describa:*¿Algún familiar tuvo algún problema médico nuevo desde su última visita?* Sí No No estoy seguro/a Describa:*¿Vive con alguien que fuma o pasa tiempo en lugares donde se fuma o se consumen cigarrillos electrónicos?* Sí No No estoy seguro/a CRECER Y DESARROLLARSEMarque todos los elementos que usted siente que son verdaderos para usted.* Hago cosas que me ayudan a llevar un estilo de vida saludable, como comer alimentos saludables, estar físicamente activo y mantenerme seguro. Tengo por lo menos un adulto en mi vida a quien sé que puedo acudir si necesito ayuda. Tengo un amigo o un grupo de amigos con los que me siento cómodo de estar. Ayudo a otros. Soy capaz de recuperarme cuando la vida no me acompaña. Me siento esperanzado y confiado. Me estoy volviendo más independiente y tomo más de mis propias decisiones. EVALUACIÓN DE RIESGOS Anemia¿Su dieta incluye alimentos ricos en hierro, como carne, cereales fortificados con hierro o frijoles?* Sí No No estoy seguro/a ¿Come una dieta vegetariana (no come carne roja, pollo, pescado o mariscos)?* Sí No No estoy seguro/a Si usted es vegetariano (no come carne roja, pollo, pescado o mariscos), ¿toma un suplemento de hierro?* Sí No No estoy seguro/a ¿Alguna vez le han diagnosticado anemia ferropénica?* Sí No No estoy seguro/a ¿Usted o su familia se esfuerzan alguna vez por poner comida en la mesa?* Sí No No estoy seguro/a Para las mujeres: ¿Tiene sangrado menstrual excesivo u otra pérdida de sangre?* Sí No No estoy seguro/a No aplica Para las mujeres: ¿Su período dura más de 5 días?* Sí No No estoy seguro/a No aplica Dyslipidemia¿Tiene padres, abuelos, tías o tíos que hayan tenido un derrame cerebral o un problema cardíaco antes de los 55 años (hombres) o 65 años (mujeres)?* Sí No No estoy seguro/a ¿Tiene usted un padre con un nivel elevado de colesterol en la sangre (240 mg/dL o más) o que está tomando medicamentos para el colesterol?* Sí No No estoy seguro/a ¿Fuma cigarrillos o usa cigarrillos electrónicos?* Sí No No estoy seguro/a Infecciones de transmisión sexual/VIH¿Ha tenido alguna vez relaciones sexuales, incluidas las relaciones sexuales o el sexo oral?* Sí No No estoy seguro/a ¿Tiene sexo sin protección?* Sí No No estoy seguro/a ¿Tiene relaciones sexuales con múltiples parejas o con parejas anónimas?* Sí No No estoy seguro/a ¿Es usted o alguna de sus parejas sexuales anteriores o actuales bisexual?* Sí No No estoy seguro/a ¿Alguna vez ha sido tratado por una infección de transmisión sexual?* Sí No No estoy seguro/a ¿Alguna de sus parejas sexuales anteriores o actuales está infectada con el VIH o ha consumido drogas inyectables?* Sí No No estoy seguro/a ¿Intercambia sexo por dinero o drogas o tienes parejas sexuales que lo hacen?* Sí No No estoy seguro/a Para los hombres: ¿Alguna vez ha tenido sexo con otros hombres?* Sí No No estoy seguro/a No aplica VIH¿Usa o ha usado drogas inyectables?* Sí No No estoy seguro/a Tuberculosis¿Está usted infectado con el VIH?* Sí No No estoy seguro/a ¿Usted o algún miembro de su familia nació o viajó a algún país donde es común la tuberculosis (esto incluye países en África, Asia, América Latina y Europa del Este)?* Sí No No estoy seguro/a ¿Estuvo usted en contacto con alguna persona que tiene la enfermedad de tuberculosis o que le haya dado positivo la prueba de tuberculosis?* Sí No No estoy seguro/a Visión¿No ha pasado alguna vez un examen de la vista en la escuela?* Sí No No estoy seguro/a ¿Le preocupa su visión?* Sí No No estoy seguro/a ¿Tiene problemas con la visión de cerca o de lejos?* Sí No No estoy seguro/a ¿Tiende a entrecerrar los ojos?* Sí No No estoy seguro/a RECOMENDACIONES PREVENTIVAS ¿Cómo van las cosas para usted y su familia? CÓMO LE ESTÁ YENDO Violencia interpersonal¿Se lleva bien con la gente con la que vive?* Sí A veces No ¿Tiene maneras que le ayuden a lidiar con el enojo?* Sí A veces No ¿Ha estado involucrado en una pelea en los últimos 12 meses?* Sí A veces No ¿Conoce a alguien en una pandilla?* Sí A veces No ¿Pertenece a una pandilla?* Sí A veces No ¿Alguna vez le han pegado, abofeteado o lastimado físicamente mientras estaba en una cita?* Sí A veces No ¿Alguna vez lo han tocado de una manera sexual en contra de sus deseos o sin su consentimiento?* Sí A veces No ¿Alguna vez ha sido forzado a tener relaciones sexuales?* Sí A veces No ¿Ha tenido una relación con una persona que lo amenaza físicamente o lo lastima?* Sí A veces No ¿Se siente amenazado por alguien?* Sí A veces No ¿Le preocupa que pueda lastimar a alguien más?* Sí A veces No Condición de vida y seguridad alimenticia¿Se siente seguro en su situación de vivienda actual?* Sí A veces No En los últimos 12 meses, ¿le preocupaba que se le acabaran los alimentos antes de tener dinero para comprar más?* Sí A veces No En los últimos 12 meses, ¿no le fue suficiente el alimento que compró y no tuvo dinero para obtener más?* Sí A veces No Tabaco, cigarrillos electrónicos, alcohol y drogas¿Hay alguien en su vida a quien le preocupe el consumo de tabaco, alcohol o drogas?* Sí A veces No Relación con la familia y los compañeros¿Tiene un amigo íntimo?* Sí A veces No ¿Se lleva bien con los miembros de su familia?* Sí A veces No Relación con la comunidad¿Tiene actividades que le gusta hacer después de la escuela o en el trabajo o los fines de semana?* Sí A veces No ¿Ayuda a otros en casa, en la escuela o en su comunidad?* Sí A veces No Desempeño escolar¿Se ha graduado de la escuela secundaria o ha completado un GED?* Sí A veces No ¿Tiene planes para el trabajo o la escuela?* Sí A veces No Cómo sobrellevar el estrés y la toma de decisiones¿Se siente realmente estresado todo el tiempo?* Sí A veces No ¿Tiene estrategias para reducir o aliviar su estrés?* Sí A veces No SU VIDA DIARIADientes saludables¿Se cepilla los dientes dos veces al día?* Sí A veces No ¿Usa hilo dental una vez al día?* Sí A veces No ¿Ve al dentista regularmente?* Sí A veces No ¿Tiene problemas para acceder al cuidado dental?* Sí A veces No Imagen corporal¿Tiene alguna preocupación acerca de su peso?* Sí A veces No ¿Actualmente está haciendo algo para tratar de aumentar o perder peso?* Sí A veces No Alimentación saludable¿Tiene acceso a opciones de alimentación saludable en casa y en la escuela?* Sí A veces No ¿Come frutas y verduras todos los días?* Sí A veces No ¿Consume leche, yogur, queso u otros alimentos que contengan calcio todos los días?* Sí A veces No ¿Bebe jugo, gaseosas, bebidas para deportistas o bebidas energéticas?* Sí A veces No ¿Alguna vez se saltea comidas?* Sí A veces No ¿Come con su familia?* Sí A veces No Actividad física y sueño¿Está físicamente activo la mayoría de los días? Esto incluye correr, practicar deportes o hacer actividades físicas con amigos.* Sí A veces No ¿Cuánto tiempo pasa usted en la pantalla cada día sin relación con el trabajo o la escuela?*¿Tiene una hora regular para acostarse?* Sí A veces No ¿Tiene problemas para dormir por la noche o para levantarse por la mañana?* Sí A veces No Transición a la atención médica de adultos¿Se siente seguro de su capacidad para comenzar a ver a un médico de adultos?* Sí A veces No ¿Tiene cobertura de seguro de salud?* Sí A veces No ¿Conoce sus condiciones médicas, medicamentos, alergias y antecedentes familiares?* Sí A veces No BIENESTAR EMOCIONALEstado de ánimo y salud mental¿Se hace daño a sí mismo, por ejemplo, al cortarse, golpearse o pellizcarse?* Sí A veces No Sexualidad¿Tiene alguna pregunta sobre su identidad de género?* Sí A veces No ELEGIR COMPORTAMIENTOS SALUDABLESRelaciones románticas y actividad sexualSi ha tenido relaciones románticas, ¿se ha sentido siempre seguro y respetado?* Sí A veces No ¿Alguna vez ha tenido sexo, incluidos sexo oral, vaginal o anal?* Sí A veces No ¿Ha tenido múltiples parejas en el último año?* Sí A veces No ¿Ha tenido pareja masculina y femenina?* Sí A veces No ¿Usted y su pareja usan condones todas las veces?* Sí A veces No ¿Utilizan usted y su pareja siempre otro método anticonceptivo junto con un condón?* Sí A veces No ¿Conoce sobre la anticoncepción de emergencia?* Sí A veces No Tabaco, cigarrillos electrónicos, alcohol, y drogas recetadas o en la calle¿Fuma cigarrillos o usa cigarrillos electrónicos?* Sí A veces No ¿Mastica tabaco o usa otros productos de tabaco?* Sí A veces No ¿Bebe alcohol?* Sí A veces No ¿Ha consumido drogas, incluidos marihuana, drogas callejeras, inhalantes o esteroides?* Sí A veces No ¿Alguna vez ha tomado medicamentos recetados que no le fueron dados por una condición médica?* Sí A veces No Trauma acústico¿Utiliza tapones para los oídos o auriculares con cancelación de sonido para proteger su audición de ruidos fuertes o en conciertos?* Sí A veces No ¿Escucha a menudo música alta?* Sí A veces No MANTENERSE SEGUROUso del cinturón de seguridad y del casco¿Siempre usa un cinturón de seguridad de regazo y hombros?* Sí A veces No ¿Siempre usa un casco para proteger su cabeza cuando anda en bicicleta, patineta o motocicleta o un todoterreno?* Sí A veces No ¿Alguna vez usa su teléfono o tableta mientras conduce, incluso en las señales de alto?* Sí A veces No ¿Tiene a alguien a quien pueda llamar para que lo lleve si se siente inseguro conduciendo o con quien viajar?* Sí A veces No Protección solar¿Utiliza protector solar?* Sí A veces No ¿Visita salones de bronceado?* Sí A veces No Seguridad de las armas¿Tiene acceso a armas?* Sí A veces No ¿Ha llevado un arma a la escuela o al trabajo?* Sí A veces No En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?* Sí A veces No En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?* Sí A veces No
