Formulario de admisión de la Agencia de Niños y Familias

Declaración de custodia, solicitud de servicio y acuerdo de servicio

Entiendo que:

1. Los servicios pueden incluir terapia individual, terapia familiar, terapia grupal, evaluación psiquiátrica y manejo de medicamentos
2. La Agencia de Niños y Familias no administra medicamentos
3. El personal de salud mental son reporteros obligatorios. En caso de sospecha de abuso o negligencia, el personal buscará comentarios de supervisión y puede que tenga que presentar un informe con los servicios de protección infantil o buscar una respuesta de emergencia para la seguridad de mi hijo u otros.
4. La Agencia está operativa de lunes a viernes, entre las 9:00 am y las 5:00 pm, con horarios adicionales que varían según el programa. En caso de inquietudes urgentes / emergentes después de las horas de oficina, la agencia brinda asistencia las 24 horas, los 7 días de la semana a los clientes actuales. Puede comunicarse con la terapeuta de guardia de llamando al 860-823-0893. Para emergencias que amenazan la vida, las familias deben llamar al 911 de inmediato.
5. Si el tratamiento médico es necesario para cualquier cliente menor de 18 años, el personal de la Agencia buscará la asistencia de los padres / tutores y / o llamará al 911.
6. Los padres / tutores con clientes menores de 12 años deben estar disponibles mientras dure la cita. Se me ha explicado a mí y al cliente menor que si él / ella se siente incómodo durante una sesión, él / ella puede detener la sesión en cualquier momento y acceder a su padre / tutor. Se puede pedir a todos los padres / tutores que permanezcan como parte de la sesión con el cliente cuando el terapeuta lo considere apropiado.

Derechos y responsabilidades del cliente

Manejo de medicamentos psiquiátricos

Las personas que reciben servicios de Child and Family Agency of Southeastern Connecticut, Inc. o sus filiales tienen derecho a ciertos derechos y tienen ciertas responsabilidades.

Derechos del cliente

Confidencialidad

Ninguna información sobre usted o su tratamiento será compartida con nadie fuera de la Agencia sin su permiso. Para brindar la mejor atención coordinada, el personal de CFA puede compartir información entre los programas de la agencia. Si hay más de un nombre de adulto en el registro de un caso, todos los adultos tendrían que dar permiso para que se comparta esa información.

El enfoque de la Agencia está en la salud mental y el bienestar del cliente; por lo tanto, no nos involucramos en disputas de custodia ni brindamos recomendaciones por escrito relacionadas con la custodia.
La única excepción a esta política es el Tiempo de Reunificación y Terapia Familiar (RTFT), ya que este programa hace recomendaciones a DCF para las ubicaciones en su componente de Evaluación de Preparación.

Si la Agencia recibe una Citación de la corte, la Agencia debe cumplir con la ley estatal. El personal no se presenta en la corte a menos que sea citado.Si se le cita, la Agencia puede cobrar un mínimo de $ 1500.00 (por las primeras tres horas) por cada miembro del personal por cada comparecencia ante el tribunal.

Servicios

• Tiene derecho a la igualdad de trato sin distinción de raza, color, creencias espirituales, sexo, orientación sexual, origen nacional.
• Tiene derecho a servicios que tengan en cuenta su cultura y su idioma hablado.
• Tiene derecho a participar activamente en la planificación del tratamiento y las decisiones continuas, incluido el tipo de servicio.
• Tiene derecho a revisar el cuadro de casos dentro de los límites de confidencialidad. Esto se hace en presencia del terapeuta y / o supervisor. Los clientes también tienen derecho a insertar declaraciones en el registro del caso. La Agencia de Niños y Familias es responsable de decidir si la revisión o divulgación de información particular podría ser perjudicial para un niño menor.
• Tiene derecho a solicitar un cambio en la asignación de personal siguiendo el procedimiento de queja de la Agencia.
• Tiene derecho a rechazar servicios en cualquier momento. El cliente debe discutir la finalización de los servicios con su miembro del personal asignado.
• Tiene derecho a buscar otra opinión de un individuo u organización fuera de la Agencia con respecto al diagnóstico o la planificación del tratamiento.
• Tiene derecho a ser informado y rechazar cualquier grabación de audio / audiovisual.
• Tiene derecho a ser informado de los posibles riesgos y beneficios asociados con el plan de tratamiento o servicio. Tiene derecho a una discusión completa de las alternativas de tratamiento.
• Tiene derecho a conocer la educación profesional de los miembros del personal que prestan servicios.

Responsabilidades del cliente

• Usted es responsable de ayudar a la Agencia a mantener un ambiente de tratamiento respetuoso. Se espera que los adultos y los niños actúen de manera segura y apropiada con todo el personal, los miembros de la familia y otros clientes. Lenguaje grosero u obsceno, evidencia de intoxicación o abuso de sustancias, y / o amenazas verbales / físicas no serán toleradas y pueden resultar en la terminación de los servicios. Las amenazas o acciones contra uno mismo u otros no están protegidas por la confidencialidad y pueden ser reportadas a la autoridad correspondiente. Usted es responsable de proporcionar toda la información financiera necesaria para que la Agencia brinde servicios, incluida la cobertura del seguro.
• Usted es responsable del pago en el momento del servicio, a menos que se acuerde lo contrario. Si realiza la transición de un programa de agencia a otro, se espera el pago de un saldo pendiente anterior. Retirarse de un programa con un saldo pendiente también puede poner en peligro la participación futura en los programas de la Agencia.
• Usted es responsable de proporcionar de inmediato cualquier cambio en la información relacionada con el tratamiento, la facturación y el contacto (por ejemplo, nombre, dirección, número de teléfono, seguro, empleo, composición familiar).
• Para clientes menores de 18 años, un adulto acompañante debe permanecer disponible durante todas las citas.
• Usted es responsable de cumplir con las citas programadas. Consulte la Política de asistencia de la Agencia.
• La participación en cualquiera de los programas de Child and Family Agency se limita al cliente, el tutor del cliente, el personal de la Agencia y cualquier otro miembro de la familia o proveedor de servicios que figure en el plan de tratamiento. La participación en una sesión de cualquier otra persona no puede ocurrir sin un acuerdo escrito firmado entre el cliente y la Agencia.
• Todos los planes de tratamiento y las revisiones de planes de tratamiento serán revisados y calificados con los clientes y tutores legales al menos cada 90 días, si es aplicable.
• Child and Family Agency se esfuerza constantemente por crear y refinar formas más efectivas de ayudar a los niños y las familias en todos sus servicios. Por esta razón, evaluamos cuidadosamente la efectividad de nuestros programas y solicitamos su permiso para usar información de identificación para fines estadísticos y de investigación de la agencia interna, y para satisfacer los requisitos de envío de datos de nuestras fuentes de financiamiento. Más allá de tales requisitos, cualquier uso de la identificación de información de salud protegida para fines de investigación externa solo ocurrirá con su autorización por escrito o mediante la aprobación de una Junta de Revisión Institucional o Junta de Privacidad establecida de acuerdo con la ley federal.
• Las llamadas telefónicas de rutina no siempre se pueden atender el mismo día en que se reciben. En una emergencia, los clientes deben comunicarse con su terapeuta, quien lo derivará a una sala de emergencias si es necesario. Si el terapeuta no está disponible, la llamada puede dirigirse al Supervisor clínico o al Director clínico, quien lo ayudará.

Aviso de prácticas de privacidad

POR FAVOR REVISE ESTE AVISO CUIDADOSAMENTE. DESCRIBE CÓMO PUEDE USAR, DIVULGAR Y ACCEDER LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED.

Haga clic aqui para revisar las practicas de privacidad de la Agencia

Divulgación de información y asignación de beneficios.

Acuerdo de responsabilidad financiera para servicios de asesoramiento

Child and Family Agency (CFA) es una agencia de escala móvil de tarifas. Nuestra tarifa completa por sesión de terapia varía según el servicio. Debido a que CFA reconoce que sería una dificultad financiera para muchos clientes pagar la tarifa completa en cada sesión, hemos diseñado un sistema de pago alternativo, siempre que el cliente acepte lo siguiente:

• Acepto enviar información financiera precisa según lo solicitado, es decir, cobertura de terceros, Husky, Medicare y el ingreso semanal bruto del hogar menos impuestos. Estoy de acuerdo en proporcionarle a la agencia otra documentación de ingresos según sea necesario
• Estoy de acuerdo en proporcionarle a CFA una tarjeta de seguro comercial o Husky en la primera visita.
• Estoy de acuerdo en proporcionarle al CFA un formulario de seguro médico principal firmado que autorice el pago directamente a la agencia a más tardar en mi segunda visita y entiendo que soy responsable de cualquier pago no cumplido.
• Para la mayoría de los programas,
  • Entiendo que si mi hijo está asegurado de manera privada bajo un plan con un deducible alto, se me cobrará una tarifa de $ 50.00 por sesión hasta que se cumpla el deducible, momento en el que se evaluará un copago basado en mi plan de seguro. Si necesita un ajuste de tarifa, hable sobre esto con el médico de su hijo
  • Los servicios de los centros de salud basados en la escuela no cobran tarifas de bolsillo, incluidos los copagos o deducibles.
  • El Programa de tratamiento ambulatorio para adultos no puede ajustar las tarifas; el costo total acordado en la admisión debe pagarse por cada sesión.
• Acepto pagar la tarifa de mi cliente en cada visita, y si pierdo un pago, remitiré el pago en mi próxima sesión de terapia junto con la tarifa de esa sesión. Si se pierden dos pagos seguidos, entiendo que se me puede pedir que reprograme cualquier cita futura hasta que se reciba el pago. Si pago con cheque, entiendo que es posible que deba pagar un cargo por servicio bancario de $ 20.00 si mi cheque se devuelve por fondos insuficientes. Si eso ocurriera, es posible que se me solicite que pague los servicios futuros en efectivo. Entiendo que si mi cuenta tiene dos o más pagos atrasados, el servicio puede suspenderse hasta el momento en que mi cuenta se pague por completo. Si se encuentra en una crisis financiera, hay opciones de pago disponibles. A continuación se muestra la información de contacto del departamento de facturación.
• Acepto notificar a CFA de inmediato sobre cualquier cambio en mi estado financiero o de seguro que pueda o no afectar mi tarifa.
• Entiendo que CFA tiene el derecho de solicitar una actualización de mi información de ingresos financieros y solicitar la validación de las dificultades antes de que se reduzca la tarifa del cliente.

Acepto pagar la responsabilidad de mi paciente después de que mi seguro realice el pago de los servicios. Entiendo que esta cantidad está sujeta a cambios según el deducible, copago y / o coseguro. Entiendo que puedo contactar al departamento de facturación y a mi médico para preguntas y opciones de pago. Puede comunicarse con el departamento de facturación al (860) 443-2896. Si la cobertura del seguro y Husky no se aplica, el departamento de facturación determinará una tarifa de escala móvil basada en el ingreso total del hogar y el número de miembros del hogar.

Consentimiento y aviso sobre firmas electrónicas

Acuerdo de firma electrónica

Doy mi consentimiento para mí y para cualquier niño menor bajo mi custodia a Child and Family Agency of Southeastern Connecticut para recopilar una firma electrónica en documentos que incluyen, entre otros, tratamientos como evaluaciones, planes de tratamiento y actualizaciones de planes de tratamiento. Al firmar a continuación, acepto que mi firma electrónica es el equivalente de mi firma manual. Además, acepto que el uso de un teclado y un mouse para seleccionar un elemento y recopilar la firma electrónica constituye mi firma, aceptación y acuerdo como si realmente hubiera sido firmado por mí mismo. Además, acepto que cada uso de mi firma electrónica en la documentación de firma constituye mi acuerdo de estar sujeto a los términos y condiciones del Acuerdo de firma electrónica tal como existe en la fecha de mi firma electrónica.

Revocación de firma electrónica

Entiendo que tengo derecho a retirar mi consentimiento para firmar documentos electrónicamente. La retirada del consentimiento se puede completar hablando con el personal de mi Agencia de Niños y Familia en persona o por teléfono.

Consentimiento informado de telesalud

Telesalud permite a los médicos / profesionales de CFA diagnosticar / evaluar, consultar, tratar, educar y administrar mi atención mediante audio interactivo, video o comunicación de datos. Doy mi consentimiento para participar en psicoterapia psiquiátrica evaluación y gestión de medicamentos por teléfono o internet (en lo sucesivo, Telehealth) con mis proveedores de CFA:

Entiendo que tengo los siguientes derechos bajo este acuerdo:

1. Tengo derecho a la confidencialidad con Telehealth según las mismas leyes que protegen la confidencialidad de mi información médica para las citas de psicoterapia y evaluación / manejo de medicamentos en persona. Cualquier información divulgada por mí durante el curso de mi tratamiento, por lo tanto, es generalmente confidencial.
2. Existen, por ley, excepciones a la confidencialidad, incluida la notificación obligatoria de abuso de menores, adultos mayores y adultos dependientes y cualquier amenaza de violencia que pueda hacer hacia una persona razonablemente identificable. También entiendo que si estoy en una condición mental o emocional que puede ser un peligro para mí o para otros, mi terapeuta tiene el derecho de romper la confidencialidad para evitar el peligro amenazado. Además, entiendo que compartir cualquier imagen o información de identificación personal de la interacción de telesalud con otras entidades no se realizará sin mi consentimiento por escrito. Acepto no registrar ni distribuir mis sesiones de terapia de telesalud.
3. Además, entiendo que existen riesgos únicos y específicos para Telehealth, que incluyen, entre otros, la posibilidad de que nuestras citas de telesalud puedan verse interrumpidas o distorsionadas por fallas técnicas o podrían ser interrumpidas.
4. Usted o su (s) proveedor (es) de CFA pueden determinar que se requiere un nivel de atención más alto que Telehealth para satisfacer sus necesidades de tratamiento únicas, en cuyo momento se remitirá al proveedor apropiado.
5. La negativa a participar en telesalud si no hay otro tipo de servicio disponible debido al cierre de la oficina, dará como resultado una derivación a un nivel de atención más alto.

He leído y entiendo la información proporcionada anteriormente. Tengo derecho a hablar sobre esta información con mi médico y a responder satisfactoriamente cualquier pregunta que pueda tener sobre mi tratamiento.

Entiendo que puedo retirar mi consentimiento para las comunicaciones de Telehealth en cualquier momento verbalmente y por escrito.

Recibir copia de este formulario (opcional)

Puede recibir una copia de este formulario completado en un correo electrónico.

Tenga en cuenta que este formulario contiene nombres, fechas de nacimiento y números de póliza. Esta información se considera información de salud protegida y le pertenece a usted. El correo electrónico no es un método seguro para recibir esta información.

Solo solicite este formulario completo si comprende el riesgo asociado con el correo electrónico.

Puede solicitar este formulario completo en cualquier momento comunicándose con la Agencia de Niños y Familias. Vea nuestra información de contacto en nuestro sitio web.