Declaración de custodia, solicitud de servicio y acuerdo de servicio

Yo entiendo que:

1. Los servicios pueden incluir terapia individual, terapia familiar, terapia grupal, evaluación psiquiátrica, servicios médicos para pacientes ambulatorios, evaluación integral de crisis, servicios médicos en la escuela y/o administración de medicamentos psiquiátricos.
2. Para los servicios psiquiátricos y de salud conductual, Child and Family Agency of Southeastern CT, Inc. (CFA) no dispensa medicamentos.
3. El personal de CFA son informantes obligatorios. En caso de sospecha de abuso o negligencia, el personal consultará con un supervisor y es posible que deba someter un reporte a los servicios de protección infantil o buscar una respuesta de emergencia para la seguridad de mi hijo o de otros.
4. Las oficinas administrativas de la Agencia operan de lunes a viernes, en el horario de 8:30 am a 4:30 pm. El horario de los servicios clínicos varía según el programa, como se indica en la página web: www.childandfamilyagency.org En caso de una preocupación urgente/emergente después del horario de oficina, la Agencia brinda asistencia de guardia las 24 horas, los 7 días de la semana a los clientes actuales. Se puede comunicar con el terapeuta de crisis llamando al 860-823-0893. Para emergencias que amenazan la vida, las familias deben llamar al 911 de inmediato.
5. Si es necesario un tratamiento médico de emergencia para cualquier cliente menor de 18 años, el personal de la Agencia buscará la ayuda de los padres/tutores y/o llamará al 911.
6. Para personas menores de 18 años, es posible que se requiera que un adulto responsable esté disponible durante la duración de la cita.
7. Los padres/tutores con clientes menores de 12 años deben estar disponibles durante la duración de la cita. Me han explicado que si una persona menor de 18 años que recibe servicios se siente incómoda durante una sesión, puede detener la sesión en cualquier momento y acceder a su padre/tutor. Se puede pedir a todos los padres/tutores que permanezcan como parte de la sesión cuando el proveedor lo considere clínicamente necesario.
8. Para los servicios en el hogar, debe estar presente un padre, tutor legal o un residente mayor de 18 años.
9. Para el Centro de Crisis Urgente, un padre o tutor legal debe acompañar a todos los menores de 18 años de edad.

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL CLIENTE

La(s) persona(s) que reciben servicios de Child and Family Agency of Southeastern Connecticut, Inc., (CFA) o sus afiliados, tienen derecho a ciertos derechos y responsabilidades.

Confidencialidad

• Ninguna información sobre usted o su tratamiento se compartirá con nadie fuera de la Agencia sin su permiso. Para proporcionar la mejor atención coordinada, el personal de CFA puede compartir información entre los programas de la Agencia. Si hay más de un nombre de adulto en un registro de caso, todos los adultos tendrían que dar permiso para que se comparta esa información.
• La Agencia se centra en la salud mental y el bienestar del cliente; por lo tanto, no nos involucramos en disputas de custodia ni proporcionamos recomendaciones por escrito relacionadas con la custodia.
• Si la Agencia recibe una citación del tribunal, la Agencia debe seguir la ley estatal. El personal no comparezca ante el tribunal a menos que se le cite para hacerlo. Si se cita, la Agencia puede cobrar un mínimo de 1500,00 $ (durante las primeras tres horas) por miembro del personal por cada comparecencia ante el tribunal.
• CFA se esfuerza por crear y refinar formas más efectivas de ayudar a los niños y las familias en todos los servicios. Por esta razón, evaluamos cuidadosamente la eficacia de nuestros programas y utilizamos información no identificada para fines estadísticos y de informes internos de la agencia, y para satisfacer los requisitos de presentación de datos de nuestras fuentes de financiación. Más allá de dichos requisitos, cualquier uso de la identificación de la Información de Salud Protegida para fines de investigación externa solo se producirá con su autorización por escrito o a través de la aprobación de una Junta de Revisión Institucional o de una Junta de Privacidad establecida de acuerdo con la ley federal.

Derechos del cliente

• Tiene derecho a la igualdad de trato sin tener en cuenta la raza, el color, las creencias espirituales, el sexo, la identidad de género, la orientación sexual y/o el origen nacional.
• Tiene derecho a servicios que tengan en cuenta su cultura y su idioma hablado.
• Tiene derecho a participar activamente en la planificación del tratamiento y en las decisiones continuas, incluido el tipo de servicio.
• Tiene derecho a revisar el historial de su caso dentro de los límites de confidencialidad. Esto se hace en presencia del proveedor y/o supervisor. Los clientes también tienen derecho a añadir declaraciones en el expediente del caso. CFA es responsable de decidir si la revisión o divulgación de información sería potencialmente perjudicial para un niño menor de edad.
• Tiene derecho a solicitar un cambio en la asignación de personal siguiendo el procedimiento de queja de la Agencia.
• Tiene derecho a rechazar los servicios en cualquier momento. El cliente debe discutir la finalización de los servicios con su miembro del personal asignado.
• Tiene derecho a buscar otra opinión de una persona u organización fuera de CFA con respecto al diagnóstico, los medicamentos o la planificación del tratamiento.
• Tiene derecho a ser informado y a rechazar cualquier grabación audiovisual.
• Tiene derecho a ser informado de cualquier posible riesgo y beneficio asociado con el tratamiento o plan de servicio. Tienes derecho a una discusión completa sobre las alternativas de tratamiento.
• El cliente puede, en cualquier momento, solicitar información sobre la educación profesional y la experiencia del provedor de servicios.

Entorno de tratamiento seguro y respetuoso

Usted es responsable de ayudar a la Agencia a mantener un entorno de tratamiento seguro y respetuoso. Se espera que los adultos y los niños actúen de forma segura y adecuada hacia todo el personal, los miembros de la familia y otros clientes. Esto incluye, pero no se limita a:

• Mientras se reciben los servicios, no se tolerará el lenguaje grosero u obsceno, la evidencia de intoxicación o uso de sustancias y/o las amenazas verbales/físicas y pueden resultar en la terminación de los servicios.
• Las amenazas o acciones contra uno mismo o contra otros no están protegidas por la confidencialidad y pueden ser reportadas a la autoridad correspondiente.
• Las armas están prohibidas en nuestras instalaciones. Si recibe servicios en casa, las armas deben ser reveladas, bloqueadas y aseguradas.
• Usted es responsable de proporcionar la supervisión de cualquier niño bajo su cuidado.

Responsabilidades financieras

Usted es responsable de proporcionar toda la información financiera necesaria para que la Agencia proporcione servicios, incluida la cobertura de seguro.

• Usted es responsable del pago en el momento del servicio, cuando se indique. Si hace la transición de un programa de la Agencia a otro, se espera el pago de un saldo pendiente anterior. La retirada de un programa con un saldo pendiente también puede poner en peligro la participación futura en los programas de la Agencia.
• Usted es responsable de informar a su proveedor sobre otros servicios que está recibiendo actualmente que podrían ser una duplicación de servicios.
• Usted es responsable de proporcionar rápidamente cualquier cambio en la información relacionada con el tratamiento, la facturación y el contacto (por ejemplo, nombre, dirección, número de teléfono, seguro, empleo, composición familiar).

Aviso de prácticas de privacidad

POR FAVOR REVISE ESTE AVISO CUIDADOSAMENTE. DESCRIBE CÓMO PUEDE USAR, DIVULGAR Y ACCEDER LA INFORMACI ÓN MÉDICA SOBRE USTED.

Haga clic aqui para revisar el practicas de privacidad de la Agencia

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD Y ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS

El siguiente formulario solicita información sobre su seguro médico. Tenga a mano la información de su seguro médico para completar éste formulario.

ACUERDO DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA

¡Child and Family Agency of Southeastern CT, Inc. (CFA) se compromete a hacer que el tratamiento sea un éxito! El pago es parte de ese proceso de tratamiento y nos permite tratar continuamente a las familias. Debido a los múltiples servicios que ofrecemos, el pago varía según los servicios que se brindan.

Por favor lea atentamente y acepte lo siguiente:

Responsabilidades Financieras

• Acepto enviar información financiera precisa según lo solicitado, es decir, cobertura de terceros, Husky (Medicaid), Medicare e ingreso semanal bruto del hogar menos impuestos. Acepto proporcionar a CFA con otra documentación de ingresos según sea necesario.
• Acepto proporcionar a CFA una tarjeta de seguro comercial o de Husky en la primera visita.
• Acepto proporcionar a CFA un formulario de seguro médico firmado autorizando el pago directamente a la agencia a más tardar en la segunda visita y entiendo que soy responsable de cualquier pago que no se cumpla.
• Acepto pagar la tarifa del cliente en cada visita, y si no hago un pago, enviaré el pago en la siguiente sesión de terapia junto con la tarifa de esa sesión. Si no se realizan dos pagos seguidos, entiendo que se le puede pedir al cliente que reprograme cualquier cita futura hasta que se reciba el pago. Entiendo que, si la cuenta del cliente tiene tres o más pagos atrasados, el servicio puede suspenderse hasta que la cuenta del cliente esté pagada en su totalidad. Si se encuentra en una crisis financiera, hay opciones de pago disponibles y nuestro Departamento de Facturación está dispuesto a trabajar con usted para resolver los saldos de pago.
• Acepto notificar a CFA de inmediato sobre cualquier cambio en mi estado financiero o de seguro o el del cliente que pueda o no afectar la tarifa.
• Entiendo que CFA tiene el derecho a solicitar una actualización de mi información de ingresos financieros o la del cliente y a solicitar la validación de dificultades antes de que se reduzca la tarifa del cliente.
• Acepto pagar la responsabilidad del cliente después de que el seguro realice el pago de los servicios. Entiendo que éste monto está sujeto a cambios según el deducible, copago y/o coseguro.
• Entendemos las dificultades financieras de muchos de nuestros clientes, y como tal, hemos desarrollado sistemas de pago alternativos para esos clientes.
• Entiendo que puedo comunicarme con el Departamento de Facturación y con el proveedor de servicios del cliente si tengo preguntas y para opciones de pago. Puede comunicarse con el Departamento de Facturación al (860) 437-4550.

Servicios Ambulatorios y Servicios de Apoyo en el Hogar para Niños

• Si el cliente tiene un seguro privado bajo un plan con deducible alto, entonces habrá un cargo de $150 al momento de admisión y $120 por sesión posterior hasta que se haya alcanzado el deducible. Una vez que se alcance el deducible, se evaluara un copago según el plan de seguro del cliente.
• Si el cliente tiene Tri-Care, Cigna, o Aetna y se le asigna un proveedor sin licencia, se le cobrara una tarifa de $50.
• CFA ofrece reducciones de tarifas para aquellos que no pueden pagar la tarifa completa en cada sesión. Si necesita un ajuste de tarifas, hable con el proveedor del cliente.
• Para aquellos que no tienen seguro, ofrecemos una escala móvil de tarifas basada en el ingreso total del hogar y la cantidad de miembros en el hogar

Centro de Salud Escolar

• Los servicios del Centro de Salud Escolar no cobran costos de bolsillo, incluyendo copagos o deducibles. Sin embargo, facturamos a su(s) seguro(s) o al del cliente y por lo tanto es crucial que tengamos toda ésta información en la primera visita.

Programa de Servicios Ambulatorios para Adultos

• El Programa de Servicios Ambulatorios para Adultos (AOT) no puede ajustar las tarifas; el costo total acordado en el momento de la admisión se debe pagar cada sesión.
• La tarifa para la admisión en AOT es de $150 y las sesiones de terapia posteriores son de $120.

CONSENTIMIENTO Y AVISO RELACIONADO A LAS FIRMAS ELECTRONICAS

Acuerdo de Firmas Electrónicas

Doy mi consentimiento para mí y/o para cualquier menor bajo mi custodia a que Child and Family Agency of Southeastern Connecticut, Inc. (CFA) recopile una firma electrónica en documentos que incluyen, pero no limitados tratamientos como evaluaciones, planes de tratamiento y actualizaciones de plan de tratamientos, entre otros.

Al firmar a continuación, acepto que mi firma electrónica sea equivalente a mi firma manual. Además, acepto que el uso de un teclado y un mouse “ratón” de una computadora para seleccionar un elemento y recopilar la firma electrónica constituye mi firma, aceptación y acuerdo como si realmente lo hubiera firmado yo mismo por escrito. Además, acepto que cada uso de mi firma electrónica al firmar documentación constituye mi acuerdo de estar sujeto a los términos y condiciones del Acuerdo de firma electrónica tal como existe en la fecha de mi firma electrónica.

Revocación de Firma Electrónica

Entiendo que tengo derecho a revocar mi consentimiento para firmar documentos electrónicamente. La revocación del consentimiento se puede completar hablando con el personal de CFA en persona o por teléfono.

CONSENTIMIENTO DE TELESALUD Y ACUERDO DE COMUNICACION ELECTRONICA

Telesalud permite a los proveedores de Child and Family Agency of Southeastern CT, Inc. (CFA) diagnosticar/evaluar, consultar, tratar, educar, y administrar la atención mediante comunicación interactiva de audio, video, o datos. Por la presente, doy mi consentimiento para participar en psicoterapia, evaluación psiquiátrica, incluído el manejo de medicamentos psicotrópicos y servicios médicos por teléfono o Internet (en lo sucesivo, Telesalud) con mis proveedores de CFA.

Entiendo que tengo los siguientes derechos bajo este acuerdo:

1. Tengo derecho a la confidencialidad con Telesalud bajo las mismas leyes que protegen la confidencialidad di mi información médica para citas en persona. Por lo tanto, cualquier información que yo haya divulgado durante el curso de mi tratamiento es confidencial.
• Por ley, existen excepciones a la confidencialidad, incluída la denuncia obligatoria de abuso de niños, ancianos, y adultos dependientes y cualquier amenaza de violencia que pueda hacer hacia una persona razonablemente identificable. También entiendo que, si me encuentro en una condición mental o emocional que representa un peligro para mí o para los demás, mi terapeuta tiene derecho a romper la confidencialidad para evitar el peligro amenazante.
• Además, entiendo que no se compartirán imágenes o información de identificación personal de la interacción de Telesalud con otra entidad sin mi consentimiento informado.
• Acepto no grabar ni distribuir mis sesiones de terapia de Telesalud.
2. Además, entiendo que existen riesgos únicos y específicos de Telesalud, que incluyen, entre otros, la posibilidad de que nuestras citas de Telesalud se vean interrumpidas o distorsionadas por fallas técnicas o se puedan interrumpir.
3. Usted o su(s) proveedor(es) de CFA pueden determinar que se requiere un nivel de atención más alto que Telesalud para satisfacer sus necesidades de tratamiento únicas, momento en el cual usted se referirá al proveedor adecuado.
4. Usted es responsable del pago en el momento del servicio, incluídas las citas de telesalud.

He leído y entiendo la información proporcionada anteriormente. Tengo derecho a discutir esta información con mi proveedor y a que cualquier pregunta que pueda tener sobre mi tratamiento sea respondida satisfactoriamente.

Entiendo que puedo retirar mi consentimiento a las comunicaciones de Telesalud en cualquier momento de forma verbal y por escrito.